Welchen Stellenwert hat die DPP-4-Hemmung bei Typ-2-Diabetes?

Standardmässig starte ich immer mit Lifestyle-Änderungen. Dann kommt das Metformin. Danach beginnt die Individualisierung der Therapie. Ist der Patient übergewichtig und spielt die Gewichtsabnahme für ihn eine zentrale Rolle, dann kommt alternativ ein GLP-1-Analogon zusätzlich zum Metformin infrage. Bei unklaren, komplizierten Fällen von Typ-2-Diabetes würde ich frühzeitig mit einem Basalinsulin beginnen. Dann kann man noch in komplizierteren Fällen SGLT2-Inhibitoren in Betracht ziehen. Die Patienten sollten möglichst lange mit Medikamenten therapiert werden, die keine Hypoglykämien verursachen.

Sie bevorzugen also DPP-4-Hemmer in der zweiten medikamentösen Therapiestufe?

Bei einem Standardpatienten, also wenn nicht irgendetwas Spezielles im Zusammenhang mit dem Diabetes oder Komorbiditäten zu berücksichtigen sind, dann bin ich schnell beim DPP-4-Inhibitor. Manchmal gebe ich ihn auch schon von Anfang an zusammen mit Metformin, wenn der Diabetes relativ entgleist ist. Diese Kombination ist sehr attraktiv und der DPP-4-Hemmer antagonisiert teilweise die Nebenwirkungen von Metformin. Metformin kann Durchfall machen und die DPP-4-Hemmer verlangsamen die Darmpassage.

Wenn überhaupt, bei welchem Typ-2-Diabetiker würden Sie mit einer Monotherapie mit einem DPP-4-Hemmer beginnen?

In den Fällen, in denen man kein Metformin geben darf, wie z. B. bei der extrem seltenen Mitochondriopathie oder wenn die Nierenfunktion es nicht erlaubt. Ansonsten ist es aber fast ein Kunstfehler, nicht mit Metformin auf der ersten Stufe zu beginnen.

Stellt die Ketoazidose bei DPP-4-Hemmern ein Risiko dar?

Nein. Das betrifft die SGLT2-Hemmer. Der Wirkmechanismus der DPP-4- und der SGLT2-Hemmung ist grundverschieden. Die diabetische Ketoazidose ist ein sehr ernster Zustand. Es wurden Fälle in Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes unter SGLT2-Hemmern in den USA und in Europa gemeldet. Die FDA hat eine Warnung bezüglich der Ketoazidose bei SGLT2-Hemmern herausgegeben¹ und die EMA hat eine Überprüfung der Substanzen angekündigt. In einer aktuellen Studie erhöhte Dapagliflozin die Sekretion von Glukagon.²

Eine aktuelle Studie hat nachgewiesen, dass Vildagliptin die Triglyzeride in der Leber senkt.³ Wie schätzen Sie die klinische Bedeutung ein?

Das ist ein überraschender und spannender Effekt vor allem, weil er mit einer ALT-Abnahme einhergeht, was für die Gesundung der Leber spricht. Die Autoren postulieren eine direkte Wirkung auf die Leber über den GLP-1-Rezeptor. Möglicherweise kann dadurch der Verlauf einer nicht alkoholischen
Fettleber günstig beeinflusst werden.

Herr Professor Donath, wir danken Ihnen für das Gespräch.

^1. www.fda.gov/Drugs
^2. Bonner C et al. Inhibition of the glucose transporter SGLT2 with dapagliflozin in pancreatic alpha cells triggers glucagon secretion. Nature Medicine 2015; 21(5): 512–517.
^3. Macauley M et al. Effect of vildagliptin on hepatic steatosis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(4): 1578–1585.

Therapieschema

Dieses Therapieschema empfiehlt Prof. Donath beim Typ-2-Diabetes.