Ihr Handwerkszeug bei Nagelpsoriasis
Die Nagelpsoriasis beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität erheblich, es besteht auch eine enge Korrelation zur Gelenkbeteiligung der Schuppenflechte. Bei Psoriasisarthritis klettern die Raten der ungualen Beteiligung auf 70 %, umgekehrt gilt der Nagelbefall als Prädiktor späterer Gelenkmanifestationen.
Nagel-Psoriasis kündigt Arthritis an
Naturgemäß leiden die Patienten vor allem, wenn die Finger betroffen sind. An den Zehen droht dafür unter Immunsuppression eher eine Onychomykose, was die Therapie erschwert. Grundsätzlich sollten alle Patienten auf eine zusätzliche Pilzinfektion untersucht werden. Der häufigste Befund sind Grübchen in den Nägeln, sie sowie eine mögliche Dystrophie und Leukonychie repräsentieren die Erkrankung der Matrix. Onycholyse, gelbe Flecken („Ölnägel“), subunguale Hyperkeratosen und Splitterblutungen charakterisieren die Nagelbettpsoriasis.
Der Nail Psoriasis Severity Index NAPSI
Zur Berechnung des NAPSI wird jeder Nagel in vier Quadranten eingeteilt. Jeder Quadrant erhält dann wiederum einen Score von 1 für Zeichen eines Matrix- und 1 für Zeichen des Nagelbettbefalls. Gesunde Nägel haben eine 0, maximal kann jeder Nagel eine 4 bei der Matrix und eine 4 im Bett „erzielen“, macht zusammen 8 für den einzelnen bzw. im schlimmsten Fall 80, wenn alle zehn distalen Phalangen betroffen sind.
Um das Ausmaß der Veränderungen zu messen, wurde der Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) entwickelt (s. Kasten). Therapeutisch stellen schlechte Penetration topischer Substanzen, Schmerz durch intraläsionale Injektionen, potenzielle Nebenwirkungen, das Monitoring systemischer Medikamente und mangelnde Adhärenz die Herausforderungen dar.
Antikörper Standardtherapie
Das Team um Dr. Jeffrey Crowley von der Bakersfield Dermatology hat nun Literatur zur Behandlung von 1947 bis 2014 durchforstet und daraus Empfehlungen für vier verschiedene klinische Szenarien entwickelt:
- Isolierter Nagelbefall an drei von zehn Fingernägeln (Onycholysen, Grübchen und distale Hyperkeratosen): Diese – bisher nicht therapierten – Patienten haben keine Hauterscheinungen und wenig Schmerzen. Für sie eignen sich in erster Linie hochpotente topische Steroide alleine oder in Kombination mit Calcipotriol. Auch intraläsionale Kortisoninjektionen kommen infrage.
- Isolierter Nagelbefall mit gescheitertem topischem Behandlungsversuch an fünf von zehn Nägeln und moderaten bis schweren Schmerzen: In absteigender Empfehlungsstärke nennen die Kollegen hierfür Adalimumab, Etanercept, intraläsionale Steroide, Ustekinumab, Methotrexat und Acitretin.
- Psoriasis an Haut und Nägeln: 8 % der Körperoberfläche zeigen schuppende Areale, fünf von zehn Nägeln sind von schweren Dystrophien befallen, assoziiert mit moderatem bis schwerem Schmerz. Mit topischen Präparaten ließ sich im Vorfeld keine ausreichende Kontrolle erzielen. Starke Empfehlungen bestehen in diesen Fällen für Adalimumab, Etanercept und Ustekinumab. Es können aber auch Methotrexat, Acitretin, Infliximab und Apremilast eingesetzt werden.
- Haut-, Gelenk- und Nagelerkrankung mit 8%iger Ausdehnung der dermalen Psoriasis, anamnestischer Daktylitis und Morgensteifigkeit sowie fünf von zehn schwer betroffenen Nägeln. In wiederum absteigender Reihenfolge raten die Autoren zu Adalimumab, Etanercept, Ustekinumab, Infliximab, Methotrexat, Apremilast und Golimumab.
Beinahe alle Medikamente wirken sowohl auf Matrix als auch Nagelbett, bei der Matrix dauert das Ansprechen oft länger. Grundsätzlich muss man damit rechnen, dass bei einer Wachstumsrate von 3–4 mm/Monat frühestens nach etwa zwölf Wochen mit einem Therapieerfolg zu rechnen ist. Bei Etanercept, Infliximab und Ustekinumab zeigten verschiedene Studien eine Besserung erst nach mehr als sechs Monaten.
Quelle: Jeffrey J. Crowley et al., JAMA Dermatol 2015; 151: 87-94; doi:10.1001/jamadermatol.2014.5460