Schon bei Kindern nach Psoriasis fahnden!
Die Prävalenz der Psoriasis steigt von 0,12 % im Säuglingsalter auf 1,2 % bei 17-Jährigen. Betroffene Babys weisen vor allem scharf begrenzte, entzündliche Veränderungen im Bereich der Windelregion auf. Bei älteren Kindern und Jugendlichen findet sich dagegen die typische vulgäre oder Plaquepsoriasis mit Manifestation an Streckseiten der Extremitäten, Kopfhaut, Gesicht und großen Körperfalten.
Die Läsionen sind relativ klein, wenig infiltrierend und können zu größeren Plaques konfluieren. An der Kopfhaut kommen auch stärker schuppende Läsionen vor, grobe Schuppen können die Haarschäfte fest umscheiden. Im Gegensatz zu Kopfekzemen überschreiten Psoriasisherde die Haargrenze. Juckreiz ist häufig und oft stärker ausgeprägt als beim Erwachsenen, schreiben Professor Dr. Peter Höger von der Pädiatrischen Dermatologie und Allergologie am Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift in Hamburg und sein Kollege.
Bei 30 bis 40 % der Kinder findet man Nagelveränderungen, gelegentlich sogar als einziges Psoriasiszeichen. Typisch sind unregelmäßige, gröbere Defekte und teilweise Verfärbungen der Nagelplatte. Auch die Gelenke können schon befallen sein. Bei der juvenilen Psoriasisarthritis dominieren isolierte Schwellungen einzelner kleiner Gelenke von Händen oder Füßen, manchmal auch des Kniegelenks. Die Kleinen leiden zudem häufig unter Enthesiopathien.
Psoriasis: Erst abschuppen, dann topisches Calcipotriol
Therapeutisch geht es meist zunächst darum, die hyperkeratotischen Plaques abzuschuppen, damit die antientzündliche Basistherapie greifen kann. Eingesetzt werden Öl- oder Salzwasserbäder, anfangs zwei-, dann einmal täglich für 15 bis 20 Minuten. Einzelne Plaques werden bei Kindern ab drei Jahren mit Urea in einer lipophilen Grundlage (5 bis 10 %) gelöst, umschriebene Plaques der Kopfhaut bei Kindern ab sechs Jahre mit 1%iger Acetylsalicylsäure in ebenfalls lipophiler Grundlage.
Als Mittel der Wahl zur antientzündlichen Therapie nennen die Autoren topisches Calcipotriol, allein oder kombiniert mit topischen Steroiden. Bei unzureichendem Ansprechen kommt Dithranol infrage. Topische Vitamin-D-Derivate sind wegen möglicher Resorption sparsam zu verwenden, maximal 30 % der Körperoberfläche dürfen behandelt werden. Gesicht und intertriginöse Bereiche bleiben wegen der Irritationsgefahr ausgespart.
Bei den topischen Steroiden braucht man Substanzen der Klassen II oder III, um auch eine antiproliferative Wirkung zu erzielen. An erster Stelle steht Mometason, zunächst zweimal täglich, nach vier bis sechs Wochen zweimal pro Woche. Für Gesicht und die intertriginösen Regionen bevorzugen die Experten topische Calcineurininhibitoren wie Tacrolimus. Letzteres besitzt allerdings für die Psoriasis keine Zulassung, die Anwendung erfolgt off-label.
Fumarsäure demnächst auch für Kinder?
Dithranol, eines der ältesten und sichersten topischen Psoriasistherapeutika, eignet sich auch für Kinder. In einer kürzlich publizierten Studie an 60 Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis brachte die Substanz (0,01 bis 4 %, Applikationsdauer von 15 auf 45 Minuten steigend) bei 73 % der Teilnehmer eine vollständige oder nahezu vollständige Abheilung der Läsionen. Lokale Irritationen waren zwar häufig, führten aber nicht zum Therapieabbruch. Von der Lichttherapie raten die Kollegen wegen der Gefahr der Photokarzinogenese bei Kindern ab, die PUVA-Therapie (Psoralen plus Phototherapie) ist kontraindiziert.
Die systemische Therapie spielt bei Kindern keine große Rolle. Methotrexat bleibt schweren Fällen vorbehalten. Fumarsäureester sind bis jetzt nur für Erwachsene zugelassen, derzeit läuft allerdings eine Studie mit dem Ziel der Zulassung bei Kindern ab zehn Jahre. Für Ciclosporin liegen nur wenige und nicht nur positive Erfahrungen im Kindesalter vor. Am ehesten kommt es als Notfallmedikament bei schweren pustulösen Formen oder Erythrodermie in Betracht. Acitretin hat sich in kleineren Studien v.a. bei der pustulösen und erythrodermischen juvenilen Psoriasis bewährt.
Systemische Steroide provozieren Psoriasis-Rezidiv
Für die Behandlung der chronischen schweren Plaquepsoriasis erhielt der TNF-alfa-Blocker Etanercept vor Kurzem eine Zulassung für Kinder ab sechs Jahre – bei strenger Indikationsstellung. Systemische Steroide werden zwar noch häufig eingesetzt, gelten aber als völlig ungeeignet, da man nach ihrem Absetzen mit einem schwer behandelbaren Rezidiv rechnen muss.
Peter H. Höger et al., Monatsschr Kinderheilkd 2014; 162: 163-177