Welche Therapie beim Hepatozellulären Karzinom?
Bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom entscheiden Größe, Lage und Anzahl der Tumoren sowie die Leberrestfunktion darüber, welches kurative Therapieverfahren infrage kommt. Die individuelle Behandlung wird nach Ermittlung des genauen Volumens und der Lokalisation jeder einzelnen Läsion (mittels KM-CT/MRT) festgelegt.
Außerdem muss geklärt werden, ob gleichzeitig eine Zirrhose vorliegt. Bei potenziell resektablem Karzinom (entscheidend ist die Lage zu den Gefäßen) ohne Zirrhose wird gemäß Leitlinie ein operatives Vorgehen empfohlen.
Tumoren ohne Zirrhose aggressiver
Allerdings liegt das 5-Jahres-Überleben nur bei 40 bis 60 %, weil nicht zirrhotische Karzinome meist eine aggressivere Tumorbiologie aufweisen. Bei eingeschränkter funktioneller Leberreserve oder wenn eine R0-Resektion nicht möglich ist, kann eine neoadjuvante Therapie erwogen werden.
Radiofreqenz-Ablation, wenn Op nicht möglich
Ist die chirurgische Entfernung nicht möglich, eignet sich für hepatozelluläre Karzinome (HCC) mit einem Durchmesser unter 5 cm die Ablation, vorzugsweise mittels Radiofrequenztechnik, ab 3 cm mit vorheriger neoadjuvanter Embolisation.
Eine Sonderform des HCC ist das aggressive fibrolamelläre Karzinom, an dem vorzugsweise junge Patienten erkranken – meist ohne Hepatitis oder Zirrhose. Die Resektion gilt hier als einzig effektive Therapiestrategie, postoperativ liegt das 5-Jahres-Überleben zwischen 37 und 76 %, allerdings bleiben nur 18 % rezidivfrei.
Mailand-Kriterien liefern Indikation zur Transplantation
Für Patienten mit Leberzirrhose und HCC, die die sog. Mailand-Kriterien erfüllen (ein Herd < 5 cm, maximal 3 Herde < 3 cm) besteht eine Indikation zur Transplantation, zumal damit ggf. auch das hepatische Grundleiden kuriert werden kann.
Die Betroffenen erhalten i.d.R. eine „Standard Exception“, d.h. mit zunehmender Wartezeit Extrapunkte bei Eurotransplant. Als absolute Ausschlusskriterien nennen die Autoren fortgeschrittene Tumoren, leberübergreifende Ausbreitung, makrovaskuläre Infiltration und Fernmetastasierung. Die 5-Jahres-Überlebensraten betragen 70 %.
Wartezeit auf Transplantationsliste zwischen sechs und zwölf Monaten
Auch die Lebendspende bietet ggf. eine Option. Alternativ kommen als Bridging-Verfahren Radiofrequenzablation, transarterielle Chemoembolisation oder Resektion infrage. Derzeit beträgt die Wartezeit auf der Transplantationsliste in Europa sechs bis zwölf Monate mit Drop-out-Raten von 30–40 %.
Auch bei Patienten, die die Mailand-Kriterien nicht erfüllen, kann im Einzelfall eine Transplantation infrage kommen, sie werden jedoch nicht bevorzugt gelistet. Falls Patienten mit Zirrhose und HCC nicht transplantiert werden können, richtet sich die Therapie nach Anzahl und Größe der Tumoren (s. Kasten).
Bei jedem Transplantationskandidaten, der keinen Schutz gegen Hepatitis-A- oder -B-Viren aufweist, sollte eine entsprechende Immunisierung erfolgen. Chronische Infektionen mit Hepatitis B bzw. C werden sowohl nach Transplantation als auch nach Resektion/Ablation gemäß den Leitlinien therapiert.
Die HCV-Infektion persistiert nach einer Organverpflanzung nahezu immer, eine HBV-Reinfektion lässt sich bei mehr als 95 % der Patienten durch Immunglobuline und antivirale Medikamente verhindern. Von einer adjuvanten systemischen Therapie nach jeglicher Behandlung des hepatozellulären Karzinoms raten die Experten ab.
Nach Ablation regelmäßig MRT und AFP-Kontrolle
Das Rezidivrisiko nach erfolgreicher Resektion oder Ablation bleibt hoch und liegt – abhängig vom initialen Stadium des Tumors und zugrunde liegender Lebererkrankung – bei 70 %.
Die Autoren empfehlen zur Nachsorge nach Ablation eine Erfolgskontrolle mittels mehrphasischem Schnittbildverfahren nach vier Wochen, ansonsten gilt generell (auch nach Transplantation):
- alle drei bis sechs Monate mehrphasische Schnittbildgebung (bevorzugt MRT) über zwei Jahre
- extrahepatische Diagnostik symptomorientiert
- bei positivem Alpha-Fetoprotein zum Zeitpunkt der Diagnose AFP-Kontrolle alle drei Monate für zwei Jahre, dann halbjährlich
- nach Abschluss der Nachsorge wird Betroffenen wieder die Teilnahme am Früherkennungsprogramm empfohlen
Patienten mit einer Zirrhose im Child-Pugh-Stadium A mit Fernmetastasen oder lokoregionär nicht zu kontrollierender Tumormanifestation, einem guten Lebensqualitätsstatus (nach ECOG*) und einer Lebenserwartung von mehr als drei Monaten sollte eine Systemtherapie mit Sorafenib angeboten werden. In fortgeschritteneren Zirrhosestadien bringt diese Behandlung keine Vorteile mehr.
Transplantation unmöglich: Was tun bei Zirrhose und HCC?
Für Patienten mit Zirrhose im Stadium CHILD A bzw. B mit adäquater Leberfunktion und nur geringer bis mäßiger portaler Hypertension (Bilirubinwert < 2 mg/dl, Thrombozyten > 100 000, keine Splenomegalie) spricht die Leitlinie folgende Empfehlung aus:
- 1 bis 3 Tumoren < 3 cm: Radiofrequenzablation oder Resektion
- 1 bis 3 Tumoren, Ø 3–5 cm: individuelle Abwägung zwischen Radiofrequenzablation und Resektion (interdisziplinär!), wenn Ablation, dann vorher Embolisation
- 1 Tumor > 5 cm: Resektion
*Eastern Cooperative Oncology Group
Quelle: Tim F. Greten et al., Z Gastroenterol 2013; 51: 1269-1326