Wann Nierenpatienten an die Dialyse müssen
Je weiter das chronische Nierenversagen (CKD) fortschreitet, umso mehr steigt das Risiko für bedrohliche Komplikationen wie Elektrolytentgleisung oder unkontrollierten Hydratationsstatus. Andererseits birgt auch der Umstieg auf eine Dialysebehandlung ein gewisses Risiko.
Gerade in den ersten drei Dialysemonaten sind Morbidität und Mortalität deutlich erhöht, schreiben Privatdozent Dr. Werner Kleophas von der Gemeinschaftspraxis Karlstrasse, Düsseldorf, und Mitarbeiter von der Klinik für Nephrologie der Universität Düsseldorf.
Patienten mit unkomplizierter Niereninsuffizienz zum Nephrologen
Um den idealen Zeitpunkt des Dialysebeginns zu erfassen, sollte man die klinische Symptomatik mitberücksichtigen, empfehlen die Kollegen. Generell erscheint es sinnvoll, dass klinisch „unkomplizierte“ Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium CKD 5 bereits durch einen Nephrologen mitbetreut werden.
Spätestens wenn die GFR unter 15 ml/min/1,73 m² gesunken ist, sollte die weitere Planung zu Nierenersatztherapie, Transplantation oder konservativer Therapie mit dem Patienten besprochen werden.
Dialyse über ZVK erhöht Mortalität
Fällt die Entscheidung für eine Dialyse, wird im Regelfall zunächst ein geeigneter Zugang vorbereitet – und nicht umgehend mit der Dialyse begonnen. So lässt sich vermeiden, dass über einen komplikationsträchtigen zentralvenösen Katheter (ZVK) dialysiert werden muss. Untersuchungen zeigen, dass die Dialyse über einen ZVK in den ersten 90 Tagen mit einer 2,4-fach erhöhten Mortalität einhergeht.
Falls bei einem älteren Menschen eine Dialyse nicht mehr gewünscht und vorgesehen ist, sind Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie zu diskutieren. Eine regelmäßige Überwachung schließt sich an.
Bei Urämie-Symptomen mit Dialyse beginnen
Mit der Dialyse ist zu beginnen, sobald Urämie-Symptome auftreten wie z.B. morgendliche Übelkeit, zunehmende Probleme bei der Kontrolle des Blutdrucks und des Hydrata tionsstatus oder Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie).
Immer wieder werden den Nephrologen Patienten vorgestellt mit der Frage nach vorübergehender oder dauerhafter Dialysetherapie, z.B. bei konservativ nicht beherrschbarer Überwässerung und kardialem Syndrom. Gerade in dieser Patientengruppe wird deutlich, dass die GFR als alleiniges Kriterium für eine Dialyse-Indikation nicht ausreicht.
Im Rahmen des kardiorenalen Syndroms zeigen Betroffene oft noch eine GFR > 15 ml/min/1,73 m2 oder stark schwankende GFR-Werte. Nach einer Rekompensation ist durchaus wieder ein dialysefreies Intervall möglich – manche bleiben allerdings nur unter einer dauerhaften Dialyse kardial stabil.
Frühzeitige Dialyse bei Kontrastmittel-Diagnostik
Nicht wenige Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium CKD 3 bis 4 weisen erhebliche kardiovaskuläre Begleiterkrankungen auf, die eine invasive Diagnostik mit Kontrastmittelgabe erfordern.
Durch die Kontrastmittelexposition kann sich die Nierenfunktion akut verschlechtern. Dies kommt auch im Rahmen von Infekten oder nach Operationen vor. Hier ist oft eine frühzeitige Dialyseeinleitung notwendig, um die Akutsituation zu beherrschen. Nach Rekompensation oder Erholung der renalen Restfunktion sollte überprüft werden, ob der Patient weiterhin dialysiert werden muss.
Quelle:
Werner Kleophas et al., Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1896-1899