Atemstörung bei Herzinsuffizienz behandeln!
Etwa jeder fünfte Patient mit Herzinsuffizienz leidet im Schlaf an einer Cheyne-Stokes-Atmung (CSR), bei jedem zehnten tritt die Störung auch tagsüber auf. Die CSR gilt als unabhängiger Faktor für eine Verschlechterung der linksventrikulären Funktion, schreibt Privatdozent Dr. Thomas Brack vom Kantonsspital in Glarus. Sie erhöht die Mortalität und senkt die Lebensqualität.
Lungenstauung veranlasst Hyperventilation
Die Ursache für den periodischen Wechsel von tiefer, rascher Atmung (Hyperpnoe) und Atempausen (Apnoe) liegt im erhöhten pulmonalvenösen Druck infolge des Linksherzversagens. Die Lungenstauung stimuliert Dehnungsrezeptoren, die über vagale Afferenzen periphere CO2-Chemorezeptoren anregen, es resultiert eine Hyperventilation.
Sinkt dann der arterielle Partialdruck des CO2 (paCO2) unter die Apnoeschwelle, kommt es zum zentralen Atemstillstand. In dieser Pause steigt der paCO2 wieder an. Ist die Apnoeschwelle überschritten, setzt wieder die Hyperpnoe ein.
Sauerstoffmangel schwächt kardiale Pumpfunktion
Damit einher geht meist eine unbewusste Aufwachreaktion und Sympathikus-Stimulation, im Morgenurin der Patienten lassen sich erhöhte Noradrenalinspiegel messen. Der nächtliche Stress und der wiederkehrende Sauerstoffmangel können die kardiale Pumpfunktion weiter schwächen und Rhythmusstörungen begünstigen.
Die Diagnose CSR gilt als gesichert, wenn mehr als 15 periodische Atemzyklen pro Stunde zu registrieren sind (Apnoe-Hyperpnoe-Index > 15/h). Die Tagesmüdigkeit bei CSR-Patienten ist geringer ausgeprägt als bei Menschen mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Das mag daran liegen, dass sie durch das Herzleiden ohnehin weniger aktiv sind.
Lebensqualität verbessern durch Therapie der Cheyne-Stokes-Atmung
Ob eine Therapie der Cheyne-Stokes-Atmung die Mortalität senken kann, ist bislang unklar. Auf jeden Fall aber lassen sich Schlaf- und Lebensqualität sowie die linksventrikuläre Funktion bessern. Erster Angriffspunkt ist die Pumpschwäche. Sie sollte optimal mit ACE-Hemmern und Betablockern eingestellt sein.
Der Carboanhydrasehemmer Azetazolamid, der über eine metabolische Azidose den Atemantrieb steigert und die periodische Atmung hemmt, wird für Herzinsuffiziente eher nicht empfohlen, denn viele leiden bereits an einer prärenalen Niereninsuffizienz mit metabolischer Azidose, zudem fehlen Langzeitstudien für diese Substanz.
Vorsicht mit Sauerstoff bei gleichzeitiger Schlafapnoe
Bei schwerer Herzinsuffizienz mit Schenkelblock kann eine Resynchronisationstherapie mit biventrikulärem Schrittmacher die Cheyne-Stokes-Atmung um mehr als die Hälfte reduzieren.
Sauerstoff dämpft den Atemantrieb und damit die Hyperpnoe. Durch nächtliche Applikation lässt sich die Wechselatmung um die Hälfte reduzieren, die Noradrenalinausscheidung sinkt. Doch Vorsicht: Liegt gleichzeitig auch eine obstruktive Apnoe-Komponente vor, nimmt diese unter O2-Gabe zu. Als wirksamste Methode gilt derzeit die nicht invasive Beatmung.
Ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) wird allerdings nicht empfohlen. CPAP wirkt sich zwar positiv auf die Pumpfunktion aus, doch in einer Studie an 128 damit behandelten Patienten fand sich gegenüber der Kontrollgruppe eine erhöhte Mortalität in den ersten Monaten der Therapie. Dr. Brack hält daher CPAP höchstens für eine Subgruppe von Betroffenen (kein Vorhofflimmern, hohe linksventrikuläre Füllungsdrucke) für geeignet.
Adaptive Servoventilation bei CSR besonders effektiv
Bessere Ergebnisse lassen sich mit druckunterstützter Beatmung erzielen, die aktiv bei der Einatmung hilft und bei der Ausatmung einen positiven Druck aufrechterhält. Sie kann mit konstanter (bilevel positive airway pressure, BiPAP) oder variabler (adaptive servoventilation, ASV) Unterstützung angewendet werden.
Die ASV liefert während der Hyperpnoe minimale und während der Apnoe maximale Druckunterstützung und unterdrückt die CSR am effektivsten. Die linksventrikuläre Funktion lässt sich um etwa 6 % bessern. Gegenüber CPAP ist auch die Compliance bei ASV größer. Damit hält Dr. Brack sie für die derzeit wirkungsvollste – wenngleich teuerste – Beatmungsform bei Patienten mit CSR.
Quelle: Thomas Brack, Schweiz Med Forum 20123;13: 375-379