ESC-Leitlinie Herzinsuffizienz: Das hat sich in der Therapie geändert
Als eine der wesentlichen Änderungen der ESC-Leitlinie gegenüber der 2008er Version gilt die erweiterte Indikation für Aldosteronantagonisten wie Spironolacton und Eplerenon. Sie sollen bei Patienten zum Einsatz kommen, die trotz Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern weiterhin symptomatisch bleiben, wie Dr. John McMurray von der Universität Glasgow als führender Kopf der ESC*-Task Force berichtete.
Diese Empfehlung stützt sich maßgeblich auf die EMPHASIS-HF-Studie1, in der Herzschwäche-Patienten im Stadium NYHA II und mit LVEF ≤ 35 % mit Eplerenon/Placebo behandelt worden waren. Die neue Leitlinien-Empfehlung geht sogar über die Einschlusskriterien dieser Studie hinaus. Begründung des Leitlinienkomitees: Die großen MRA-Studien legten einen Überlebensvorteil für alle Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz nahe.
Zu hohe Frequenz unbedingt senken
Die zweite wichtige Neuerung: Die Reduktion der Herzfrequenz gewinnt als Behandlungsziel bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion an Bedeutung. Bleibt trotz Dreifachtherapie mit Betablocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonist der Puls bei ≥ 70 pro Minute, soll Ivabradin das Myokard vor Schäden durch zu hohe Frequenz schützen.
Die Substanz hatte in der SHIfT2-Studie bei Patienten im NYHA-Stadium II–IV, mit einer LVEF ≤ 35 % und Ruheherzfrequenz ≥ 70/min den kombinierten Endpunkt „kardiovaskulärer Tod oder Notwendigkeit eines Klinikaufenthaltes“ signifikant um 18 % vermindert. In den meisten Fällen erfolgte die Gabe von Ivabradin zusätzlich zu Betablocker, ACE- Hemmer und Aldosteronantagonist. Bei KHK-Patienten mit Herzinsuffizienz war zuvor in der Studie BEAUTIfUL3 ein gutes Sicherheitsprofil belegt worden.
Vorsicht: Elektrolytstörungen und nachlassende Nierenfunktion
Als potenziell schädliche Medikamente bei Herzinsuffizienz nennt die ESC-Leitlinie 2012 u.a. Glitazone und negativ inotrope Kalziumantagonisten. Abgeraten wird ferner von der Kombination ACE-Hemmer, Sartan plus MRA wegen des Hyperkaliämierisikos und der Gefahr von Nierenfunktionsstörungen.
Die dritte wichtige Veränderung gegenüber der Exleitlinie: Patienten mit niedriger LVEF (≤ 30 %) und deutlich verlängerter QRS-Dauer profitieren schon ab Stadium NYHA II klar von einer Resynchronisationstherapie (CRT). Dies stützt sich auf Studien wie MADIT-CRT4 und RAFT5. Die QRS-Grenze beträgt ≥ 130 ms für Patienten mit Linksschenkelblock und ≥ 150 ms bei Rechtsschenkelblock.
Aortenklappenersatz jetzt auch mit TAVI
Die vierte neue Information bezieht sich auf die Rolle der Koronar-Revaskularisation bei Herzinsuffizienz. Eine Bypass-Operation wird empfohlen für Patienten mit Pumpfunktionsstörung und gleichzeitiger Mehrgefäß-KHK. Dies gilt selbst bei nur leichter Angina pectoris.
Neu auf der Bühne der Herzinsuffizienztherapien mit Leitlinien-Empfehlung ist schließlich die TAVI (transcatheter aortic-valve implantation). Vom Aortenklappenersatz per Katheter profitieren v.a. Patienten, die keine geeigneten Kandidaten für den konventionellen Eingriff sind.
Die Herzfunktion mit LVAD ersetzen
Und noch ein sechster wichtiger Aspekt in der Leitlinie 2012: Sie erkennt die Fortschritte beim maschinellen Herzersatz an (left ventricular assist devices, LVADs). Kleinere, bessere Geräte stehen zur Verfügung, um wartende Transplantationskandidaten zu versorgen oder evtl. als längerfristige Therapie. Vielleicht kommen diese Geräte künftig sogar schon vor dem Endstadium der Insuffizienz zum Zuge, um Rechtsherzdekompensation und Multiorganversagen zu verhüten, spekulieren manche Kollegen.
Abgespeckt wurden in der ESC-Leitlinie 2012 dagegen die Lifestyle-Empfehlungen. Übrig geblieben sind „regelmäßige aerobe körperliche Aktivität“ sowie ein multidisziplinäres „care management program“. Für diese Maßnahmen sind erhöhte Leistungsfähigkeit und Symptomlinderung bzw. „weniger Klinikeinweisungen“ mit Daten untermauert.
- Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failur
- Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial
- morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease and left-ventricULar dysfunction
- Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy
- Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial
*European Society of Cardiology