Malaria-Diagnostik bitte im Eiltempo!
Wenn sich ein Tropenrückkehrer mit unklarem Fieber bei Ihnen in der Praxis vorstellt, hat er meist schon einige Tage gewartet. Insbesondere bei Malaria kann dann jeder weitere Zeitverlust lebensgefährliche Situationen heraufbeschwören. Wie gelingt die zügige Diagnostik?
Diagnose in der Hälfte der Fälle spät gestellt!
Die Malaria ist von je her die wichtigste Differenzialdiagnose bei fiebernden Tropenrückkehrern. Trotzdem wird die Diagnose in mehr als der Hälfte der Fälle erst mit Verzögerung gestellt, schreiben Dr. Marco H. Schulze und Professor Dr. August Stich von der Abteilung für Tropenmedizin der Missionsärztlichen Klinik Würzburg. Zum einem liegt es an den Patienten, die ihre Symptome anfangs oft nicht ernst nehmen. Zum anderen mangelt es aber auch nicht selten an Erfahrung bei Ärzten und Laborpersonal in Sachen Malaria.
Beim unklaren Fieber darf eine Reiseanamnese niemals fehlen. Der „schuldige“ Auslandsaufenthalt liegt u.U. sogar länger zurück – tückischerweise kann die Malaria noch Wochen bis Monate später symptomatisch werden. Dies gilt v. a. bei Infektion mit Plasmodium vivax. Bei welchen Reiseländern muss man an eine Malaria denken? Das Verbreitungsgebiet reicht grob gesagt vom 30. nördlichen bis zum 30. südlichen Breitengrad – in Zentralasien auch bis zum 40. nördlichen Breitengrad.
Plasmodium Falciparum ist der gefährlichste Erreger
Das größte Risiko besteht bei Reisen in das Subsahara-Gebiet Afrikas und nach Ozeanien, wo mit Plasmodium falciparum der gefährlichste Malariaerreger sein Unwesen treibt. Bei den jährlich über 500 in Deutschland gemeldeten Fällen ist P. falciparum (Malaria tropica) für etwa 80 % aller Malariaerkrankungen verantwortlich. Etwas geringer ist das Infektionsrisiko in Südzentral- und Südostasien sowie in Zentralamerika mit überwiegender Verbreitung von P. vivax.
Weitere Malariaerreger sind P. ovale, P. malariae und M. knowlesi, der ausschließlich in Südostasien vorkommt. Erkrankungen mit P. vivax und P. ovale verlaufen zwar wie alle Nicht-falciparium-Fälle milder. Durch persistierende Leberstadien (Hypnozoiten) kommt es aber evtl. Monate bis Jahre nach der Rückkehr noch zu Rückfällen.
Malaria: Bei jedem Zehnten fehlt das Fieber
Fieber ist das wichtigste hinweisende Symptom – bei 10 % der Malariapatienten stehen aber zuerst andere Symptome im Vordergrund, z.B. Kopfweh, Myalgien und Arthralgien. Einen spezifischen körperlichen Befund gibt es nicht – Ikterus und Splenomegalie erhöhen aber die Wahrscheinlichkeit für eine Malaria.
Standardmethode zur Akutdiagnostik ist auch heute noch die sofortige mikroskopische Untersuchung des Blutausstriches und eines Dicken Tropfens. Ausgeführt von Experten ist diese Untersuchung hoch sensitiv und spezifisch. Der Blutausstrich dient vor allem der Differenzierung der Plasmodienart – mit dem Dicken Tropfen entdeckt man auch geringe Parasitämien.
Achtung: Schnelltest ersetzt nicht mikroskopische Untersuchung!
Vom spezialisierten Labor im Krankenhaus ist zu erwarten, dass sie dem einsendenden Arzt spätestens eine Stunde nach Eingang der Probe das Ergebnis mitteilen. Auch im ambulanten Bereich muss das Ergebnis aber innerhalb weniger Stunden vorliegen. Ist das nicht möglich, sollte man den Patienten in eine entsprechende Einrichtung einweisen.
Ein Schnelltest kann die Untersuchung ergänzen – aber nie Ersatz für die mikroskopische Untersuchung bieten. Zu beachten ist hier, dass bei sehr hoher Parasitämie falsch negative Ergebnisse auftreten können. Ein alleiniger Antikörper-Nachweis zur Akutdiagnostik gilt als Kunstfehler – der Befund erlaubt keine Aussage darüber, ob eine behandlungsbedürftige Infektion vorliegt.
Negativer Ausstrich? Misstrauisch bleiben!
Ein einzelner negativer Ausstrich schließt die Erkrankung nicht aus. Bei dringendem Verdacht muss nach 12 bis 24 Stunden und 48 Stunden die Diagnostik (Blutausstrich, Dicker Tropfen) wiederholt werden. Als weitere Laboruntersuchungen sollten großes Blutbild, Bilirubin, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, Leberwerte und Blutzucker bestimmt werden.
Als typisch für Malaria gelten ein erhöhtes Gesamtbilirubin und eine Thrombozytopenie. Da sich besonders nach Therapiebeginn der Zustand plötzlich und unerwartet verschlechtern kann, sollten Patienten mit Malaria tropica möglichst bis zur Parasitenfreiheit (mindestens aber 24 Stunden) stationär aufgenommen werden. Bei unkomplizierter Malaria tropica stehen verschiedene orale Therapiekonzepte zu Verfügung:
- Artemether/Lumefantrin
- Atovaquone/Proguanil
- Dihydroartemisinin/Piparaquin
- Chloroquin (nur bei Malariafällen aus Mittelamerika einschließlich Haiti/Dominikanische Republik)
- Mefloquin (sollte man in dieser Indikation nur noch bei HIV-Infizierten oder Schwangerschaft geben)
Bei unkomplizierter Nicht-Falciparum-Malaria kann die Therapie ambulant erfolgen. Mittel der Wahl ist hier Chloroquin. Bei Therapieresistenz kommen Atovaquone/Proguanil bzw. Artemether/Lumefantrin zum Einsatz.
Quelle: Marco H. Schulze et al., internist. prax. 2012; 52: 747-763