Symptomgesteuert inhalieren, Kortison sparen?
An der Studie BASALT* haben insgesamt 342 Asthmapatienten an zehn US-amerikanischen Universitäten teilgenommen. Die leicht bis mittelschwer Erkrankten wurden drei Gruppen zugeteilt.
- Bei 114 Patienten legte man die inhalative Beclometason-Dosis alle sechs Wochen anhand klinischer Kriterien fest (physician assessment based adjustment, PABA),
- 115 Teilnehmer erhielten das inhalative Steroid (ICS) entsprechend der – ebenfalls alle sechs Wochen gemessenen – Stickstoffmonoxid (NO)-Konzentration in der ausgeatmeten Luft (biomarker-based adjustment, BBA) und
- 113 Asthmatiker wurden entgegen dem üblichen Vorgehen angewiesen, stets dann zwei Hübe aus dem ICS Dosieraerosol zu inhalieren, wenn sie wegen akuter Symptome zwei Hübe ihres rasch wirksamen Betamimetikums Albuterol applizieren (symptom-based adjustment, SBA).
Ziel der neunmonatigen Studie war es, herauszufinden, ob die symptomatische, vom Patienten gemanagte Behandlung oder eine NO-gesteuerte ICS-Therapie der üblichen arztbasierten Therapie überlegen ist. Primärer Endpunkt der Untersuchung war die Zeit bis zu einer Exazerbation bzw. bis zu einer klinisch manifesten und unter anderem nach Lungenfunktionskriterien definierten deutlichen Verschlechterung.
Asthmatherapie: Arzt nicht besser als Patienten
Keine der drei alternativen Strategien schnitt bei diesem Endpunkt signifikant besser ab. In der Gruppe mit arztbasierter Therapie (PABA) gab es 24 Exazerbationen bzw. manifeste Verschlechterungen (22 %). In der Gruppe mit NO-gesteuerter inhalativer Kortikoid-Behandlung (BBA) wurde dieser Endpunkt 21- mal erreicht (20 %) und bei den SBA-Patienten in den neun Monaten 16-mal (15 %).
Dabei benötigten Patienten, die das Steroid symptomorientiert inhalierten, mit durchschnittlich 832 μg pro Monat nur rund halb soviel Beclometason wie Angehörige der beiden anderen Guppen (PABA: 1610 μg, BBA: 1617 μg). Bei Lungenfunktionsparametern gab es zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede.
Die Autoren der im „Journal of the American Medical Association“ publizierten Arbeit diskutieren daher, ob die symptomorientierte Therapie mit einem inhalierbaren Kortikoid (SBA) nicht möglicherweise für die meisten Patienten mit leichtem bis moderatem Asthma ausreichen würde.
Überlegenheit geprüft, nicht Äquivalenz
Sie melden dabei aber auch gleich einige Bedenken an: Was ist z.B. mit Patienten, die ihre Symptomverschlechterung gar nicht richtig wahrnehmen? Würden die dann nicht unterbehandelt? Prof. Dr. George T. O’Connor von der Universität Boston und Professor Dr. Joan Reibman von der Universität New York verweisen in einem Kommentar zu der Studie unter anderem auf ein systematisches Problem: Die Untersuchung war konzipiert, die Überlegenheit einer Strategie zu zeigen, nicht aber die Gleichwertigkeit.
Ebenso wie bei zwei älteren Studien zur inhalativen Therapie mit Steroiden handele es sich also nicht um eine Äquivalenz-Studie. Es gebe aus diesem Grund keine „überzeugende Rationale, das gegenwärtige Vorgehen bei der Dosierung des inhalativen Kortikoids bei leichtem oder leicht moderatem persistierendem Asthma zu ändern“.
*Best Adjustment Strategy for Asthma in the Long Term
Quelle: 1.William J. Calhoun et al., JAMA2012; 308: 987- 997; 2. G. T. O’Connor et al., a.a.O.: 1036-1037