Tuberkulose-Präventionstherapie: Wie lange währt der Schutz?

Allerdings haben mehrere Studien der letzten 30 Jahre an HIV-positiven Menschen und in Regionen mit hoher Tuberkuloseprävalenz gezeigt, dass der Schutz durch die TPT nach Abschluss der Behandlung rasch nachlässt.

Wie lange der Schutz anhält, unterscheidet sich auch nach der epidemiologischen Situation. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt nun: In Regionen mit mittlerer oder niedriger Tuberkulose-Belastung hielt die Schutzwirkung über mehrere Jahre an, während sie in Regionen mit hoher Belastung innerhalb eines Jahres deutlich abnahm.

Daten aus 44 Kohorten

Die Forschenden werteten individuelle Daten aus 44 Kohortenstudien in 24 Ländern aus. Von den insgesamt 466.523 Personen aus 47 Studien konnten 84.128 Personen mit positivem Test auf eine Infektion mit M. tuberculosis aus 44 Kohortenstudien in die finale Analyse eingeschlossen werden. 44.182 von ihnen hatten eine TPT erhalten.

Während der Nachbeobachtungszeit von insgesamt 515.560 Personenjahren traten 1.080 neu diagnostizierte Tuberkulosefälle auf. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 3,8 Jahre (Interquartilsabstand 1,6–9,2 Jahre).

Die Autorinnen und Autoren teilten die Studien anhand der jährlichen Tuberkuloseinzidenz des jeweiligen Landes in drei Gruppen ein:

• weniger als 20 Fälle pro 100.000 Einwohner als niedrige,
• 20–100 als mittlere und
• mehr als 100 Fälle als hohe Belastung.

Die Einteilung beruhte auf WHO-Daten zur jährlichen Zahl diagnostizierter Tuberkulosefälle pro 100.000 Einwohner im jeweiligen Land. Die Analyse berücksichtigte Alter, Geschlecht und die Tuberkulose-Belastung des Studienorts als kontinuierliche Variable sowie zufällige Effekte auf Studien- und Studiendesign-Ebene. Als Erkrankungsfall werteten die Forschenden eine Tuberkulosediagnose mehr als 90 Tage nach Studienbeginn.

Schutzwirkung nimmt unterschiedlich schnell ab

In allen epidemiologischen Settings zeigte die TPT zu Beginn der Nachbeobachtung eine hohe Schutzwirkung, die jedoch im Verlauf unterschiedlich rasch abnahm. In Regionen mit hoher Inzidenz schwand der protektive Effekt vergleichsweise schnell. Nach 90 Tagen lag die adjustierte Hazard Ratio (aHR) bei 0,44 (95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,27–0,74). Bereits nach einem Jahr erreichte die aHR in Hochinzidenzregionen 0,57 (95%-KI: 0,31–1,07); das 95%-KI umfasste damit den Referenzwert 1. Nach etwa ein bis zwei Jahren war in diesen Regionen kein statistisch signifikanter Schutzeffekt mehr nachweisbar.

Deutlich länger hielt die Schutzwirkung in Regionen mit mittlerer und niedriger Inzidenz an: Bei mittlerer Inzidenz betrug die aHR nach einem Jahr 0,14 (95%-KI: 0,09–0,21). Dieser Schutz bestand über den gesamten Beobachtungszeitraum von acht Jahren fort (aHR nach 8 Jahren: 0,15; 95%-KI: 0,07–0,33). Bei niedriger Inzidenz lag die aHR nach einem Jahr bei 0,21 (95%-KI: 0,17–0,26). Nach acht Jahren betrug die aHR 0,53 (95%-KI: 0,36–0,76). Nach 13 Jahren umfasste das 95%-KI den Referenzwert 1 (aHR: 0,65; 95%-KI: 0,43–1,00).

Therapieabschluss beeinflusst den frühen Schutz

In Regionen mit mittlerer und niedriger Tuberkulose-Belastung untersuchten die Forschenden zudem den Einfluss des Therapieabschlusses. Für Regionen mit hoher Belastung waren die Angaben zum Therapieabschluss dagegen weitgehend nicht verfügbar, sodass diese Gruppe von der Analyse ausgeschlossen wurde.

Personen, die die TPT nicht abgeschlossen hatten, entwickelten früher eine Tuberkulose als diejenigen mit abgeschlossenem Regime: Die mediane Zeit bis zur Erkrankung betrug 1,06 Jahre (Interquartilsabstand 0,14–2,91) gegenüber 1,86 Jahren (0,40–4,06). Nach zwei Jahren bestand kein statistisch signifikanter Unterschied mehr (aHR 0,72; 95%-KI 0,41–1,26).

Verglichen mit Personen ohne TPT zeigten sowohl diejenigen mit abgeschlossener als auch diejenigen mit nicht abgeschlossener TPT eine langfristige Schutzwirkung.

Einordnung der Daten

Die Forschenden führen das rasche Nachlassen der Schutzwirkung in Hochinzidenzregionen u. a. auf eine fortbestehende Übertragung, Reinfektion und eine unvollständige Eradikation der bestehenden Infektion mit M. tuberculosis zurück. Sie betonen in der Diskussion, dass in Regionen mit hoher Tuberkuloselast eine TPT allein wahrscheinlich nicht ausreiche, um einen Schutz über mehr als ein bis zwei Jahre aufrechtzuerhalten. In diesen Settings sollte die TPT mit Maßnahmen kombiniert werden, die die fortlaufende Übertragung reduzieren – wie etwa einer verstärkten aktiven Fallfindung.

Für Länder mit mittlerer und niedriger Inzidenz fällt das Fazit hingegen klar positiv aus: Bei Kontaktpersonen mit Nachweis einer Infektion mit M. tuberculosis führte eine einmalige TPT in Regionen mit mittlerer und niedriger Inzidenz zu einer anhaltenden Risikoreduktion über mindestens 8 beziehungsweise 13 Jahre. Der Behandlungsabschluss bietet den stärksten initialen Schutz, jedoch zeigt auch eine unvollständige TPT langfristig eine relevante Schutzwirkung.

Limitationen

Die Aussagekraft für einzelne Therapieregime war begrenzt, da der Großteil der behandelten Personen sechs oder neun Monate Isoniazid erhielt. Zudem unterschieden sich die Nachbeobachtungszeiten zwischen den Studien, sodass im weiteren Verlauf immer weniger Studien Daten beitrugen. In den Hochinzidenzregionen war die Nachbeobachtung auf drei Jahre begrenzt.

Weitere Limitationen betreffen mögliche nicht erfasste Einflussfaktoren. Die Forschenden konnten unter anderem Unterernährung, andere immunsupprimierende Erkrankungen, die Expositionsintensität und die Bakterienlast bei den Indexfälle nicht vollständig berücksichtigen. Die Einteilung der Tuberkulose-Belastung erfolgte auf Länderebene und konnte regionale Unterschiede innerhalb eines Landes daher nicht abbilden. Zudem lagen keine detaillierten Daten zur Adhärenz, etwa zum Anteil tatsächlich eingenommener Dosen, vor.