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Honeymooners und Tierretter auf Reisen

Wo Verliebte in den Flitterwochen auf das Zika-Virus achten oder warum pflichtbewusste Ehepaare keine Fledermäuse zur Polizei tragen sollten, war Thema auf der Linzer Reisemedizin-Tagung. Außerdem: Die WHO-Empfehlungen für die präexpositionelle Tollwutprophylaxe. (Medical Tribune 20/18)

Voll auf ihre Rechnung kamen auch heuer wieder die zahlreichen Teilnehmer, die in Linz gespannt auf die „Breaking News der WHO“ von Prof. Dr. Robert Steffen, WHO Collaborating Centre for Travellers’ Health, Universität Zürich, warteten.

Zika: Zwar im Abklingen, aber Flitterwöchner warnen

Die Karte zur Verbreitung der Zika-Virus- Infektionen wechselte die Farben: Die WHO stufte das Risiko in weiten Teilen Südamerikas, allen voran Brasilien, von der Kategorie 1 (rot) auf die Kategorie 2 (orange) herunter. „Die Epidemie ist dort abgeklungen“, erklärt Steffen. Andererseits werde im Fernen Osten dieselbe Farbe verwendet wie jetzt aktuell in Brasilien. „Das bedeutet, die Zika-Infektion ist weltweit viel verbreiteter, als wir das früher einmal angenommen hatten.“ Nach wie vor rot seien weite Teile in der Karibik. Das betreffe v.a. die „Honeymooners“, weshalb man entsprechende Informationen und Empfehlungen abgeben müsse. Das österreichische Gesundheitsministerium empfiehlt, geplante Schwangerschaften aufzuschieben. Wegen des Risikos frühkindlicher Fehlbildungen gilt auch nach Reiserückkehr aus Risikogebieten der Kategorie 1 und 2 Safer Sex und der Aufschub von Schwangerschaften für sechs (Männer) bzw. zwei Monate (Frauen)1.

Hepatitis A: Homosexualität und Datteln aus Iran

Bei der Hepatitis A wies Steffen auf ein Problem hin, das laut WHO und dem Europäischen Zentrum für Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) auf die EuroPride-Veranstaltung im Sommer 2016 in Amsterdam zurückzuführen ist: Ausgehend von diesem MSM-Treffen (MSM = Männer, die Sex mit Männern haben) ist es in 15 europäischen Ländern und in Israel zu Ausbrüchen von Hepatitis A mit rund 1.200 Fällen v.a. bei homosexuellen Männern gekommen. Erst gegen Ende des Vorjahres fiel die epidemiologische Kurve tendenziell wieder ab. In Dänemark gab es zusätzlich zu dem MSM-Treffen noch eine weitere Infektionsquelle: Datteln aus Iran führten zu einem kleineren Ausbruch.

Malaria: Günstig, wenn auch kleine Rückschritte

Die Entwicklung in puncto Malaria verlief von 2000 bis 2017 laut Steffen „sehr günstig“, wenn es auch seit 2016 wieder kleine Rückschritte gegeben habe, bedauert der Reisemediziner, der zunächst die Good News präsentierte (in Klammer Werte aus 2000):

  • Verbreitung: 91 Länder (106)
  • Fälle: 216 Millionen (minus 41 %), leider nach wie vor > 90 % Afrika südlich der Sahara, 3 % SO-Asien
  • Todesfälle: 445.000 (minus 62 %), v.a. Kinder < 5 Jahren in Afrika ( minus 71 %)
  • Keine Malaria mehr in den Vereinigten Arabischen Emiraten (seit 2007), Marokko (2010), Armenien (2011), Turkmenistan (2010), Kirgistan (2016), Sri Lanka (2016).

Auch der Sansibar-Archipel wurde vor einigen Jahren für malariafrei erklärt. Das gelte zwar weiterhin, doch im größten Hafen Tansanias, Dar es Salaam, gab es einen Rückschlag: Da es kaum mehr Malaria-Übertragungen gegeben habe, empfahl man etwa Geschäftsreisenden, die sich nur in Dar es Salaam aufhalten, keine Malariaprophylaxe mehr. Dieses Jahr kehrten aber neun Crewmitglieder der Fluglinie „Swiss“ mit einer Malaria zurück. Dar es Salaam sei also nicht mehr so sicher.

Masern: Daheim und auf Reisen vernachlässigt

Masern werden, so wie Keuchhusten, laut einer schwedischen Studie (Dahl 2017) relativ häufig importiert und auch exportiert, „angesichts der Unlust unserer Bevölkerung“, sich gegen Masern, Mumps und Röteln impfen zu lassen, wie sich Steffen ausdrückt. Nach Daten des ECDC wurden europaweit im Vorjahr knapp 14.500 Masernfälle gemeldet, davon > 5.000 in Rumänien (28,1/100.000 EW) und Italien (8,2) sowie jeweils > 900 in Griechenland (9,0) und Deutschland (1,1). In Österreich gab es mit 95 Fällen ebenfalls 1,1 Fälle pro 100.000 EW. Gestorben sind europaweit 31. Davon hatten 87 % keine Masernimpfung, 45 % waren über 15 Jahre alt. Die höchste Inzidenz wurde bei unter einjährigen Säuglingen beobachtet. Zum Faktum, dass das ECDC 3 % importierte Fälle aus dem Ausland und 9 % Folgefälle von importierten Fällen angibt, merkt Steffen an: „Die Masern spielen in der Reisemedizin eine Rolle, die wir bisher wahrscheinlich vernachlässigt haben.“

Rabies: Bis 2030 soll die Welt tollwutfrei sein

Die WHO hat die Ambition, Rabies bis 2030 auszurotten. Bei Rabies denke man v.a. an Indien, das tatsächlich ein Hochrisikogebiet sei, bestätigt Steffen. Aber auch in weiten Teilen des tropischen Afrika ist die Anzahl der Todesfälle mit teils > 3/100.000 EW hoch. Dass auch von Fledermäusen Gefahr ausgehen kann, ist Touristen oft nicht bewusst. Erst Anfang des Jahres habe es in der Schweiz diesbezüglich „eine Aufregung“ gegeben: Zwei Schweizer Touristen hatten in Florida eine Fledermaus aufgelesen und ordnungsbewusst zur Polizei gebracht. Wie sich herausstellte, war das Tier tollwütig. Durch einen Medienaufruf hat man das Paar gefunden und führte es einer postexpositionellen Prophylaxe (PEP) zu.

Zum Risiko für Reisende stellt Steffen klar: „Tierbisse mit einem potenziellen Tollwutrisiko gibt es häufig: 0,4 % pro Monat – das ist viel!“ Glücklicherweise seien Todesfälle extrem selten (< 1 Million), „aber wir wissen natürlich nicht, wie viele durch eine PEP gerettet worden sind“. Zudem sei es kompliziert und mühsam, Rabies-Immunglobuline zu erhalten. Speziell im tropischen Afrika betrage die Verfügbarkeit nur 41–60 %, gibt Steffen zu bedenken. Auch Rabies-Impfstoffe sind nicht überall verfügbar, weswegen die präexpositionelle Prophylaxe (PrEP) „so wichtig“ sei. Zu dieser hat die WHO ganz aktuell neue Richtlinien2 erlassen: Statt drei Dosen an den Tagen 0/7/21–28 reichen zwei Dosen an den Tagen 0 und 7 (siehe unten). Nach einer Exposition sind nach wie vor zwei Dosen an den Tagen 0 und 3 notwendig, jedoch kein Immunglobulin, das oft nicht nur schwer erhältlich, sondern auch teuer ist. Bereits 2013 hielt die WHO in einem Bericht (Expert Consultation on Rabies) fest, dass Rabies-Impfstoffe ein „immunologisches Gedächtnis“ aufbauen, das wahrscheinlich lebenslang anhält, auch wenn die Antikörper-Titer auf < 0,5 IU/ml gesunken sind.

Durch einen Booster im Rahmen einer PEP, man spreche auch von „Boostability“, würden die Antikörper sogleich angehoben, erklärt Steffen. Laut einer aktuellen Studie3 bei der belgischen Armee reicht das 0/7-Impfschema aus: 100 % reagierten auf den Booster nach einem Jahr mit einem entsprechenden Titer. Diese und auch andere Studien hätten gezeigt, sagt Steffen, „dass es eigentlich immer möglich ist, zu boostern“. Er betont aber: „Im Moment gilt für Sie weiterhin die Doktrin 0/7/21– 28“, aber es werde interessant sein, ob die einzelnen Ländern der WHO-Empfehlung einer vereinfachten PrEP folgen. Das hoffe er jedenfalls, „damit wir einen größeren Anteil von künftigen Reisenden gegen Tollwut impfen werden“.

WHO-Empfehlungen zur Rabies-Prophylaxe

  • Präexpositionelle Prophylaxe (PrEP) i.m. an den Tagen 0 und 7; bei Exposition postexpositionelle Prophylaxe (PEP): Booster mit Vakzine an den Tagen 0 und 3 an einer Stelle (i.m.), aber kein Rabiesimmunglobulin (RIG) mehr
  • keine Kontraindikationen für PrEP, keine KI für lebensrettende PEP
  • PEP: Bisswunde sofort energisch waschen (Reduktion der Viruslast um 70 %!), je nach PrEP unterschiedliche Anzahl von Impfstoff-Dosen und RIG, falls indiziert

 

Referenzen:
1 www.bmgf.gv.at mit Link auf Karten (unter Suche „Zika-Virus“ eingeben)
2 Rabies vaccines: WHO position paper, Weekly Epidemiological Record, 20 April 2018, vol. 93, 16, 201–220 (www.who.int/wer)
3 Courtesy Dr. Patrick Sonentjens, ITM Antwerp, Belgium

23. Linzer Reisemedizinische Tagung; April 2018

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