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„Eine Reduktion der Träger ist sinnvoll“

Univ.-Prof. Dr. Gottfried Haber gilt als einer der einflußreichsten Ökonomen des Landes mit viel Expertise im Gesundheitswesen. Im Gespräch mit der Medical Tribune erklärt er, woran es im System krankt und wieso mehr marktwirtschaftliches Denken durchaus guttäte. (Medical Tribune 23/18)

Herr Professor, wie bewerten Sie die geplante Reform der Sozialversicherung?

Laut Gottfried Haber sollten Hotelleistungen zur Quersubventionierung verwendet werden: „Warum Marktpotenziale nur Privaten überlassen?“

Haber: Bei der Gesamtreform gibt es sicher zwei Schienen, einerseits geht es um die Vereinheitlichung der Leistungssysteme, andererseits geht es um organisatorische Vereinfachungen und Effizienzsteigerungen. Die Bundesregierung hat sich offensichtlich in einem ersten Schritt auf die politisch vermutlich sogar noch komplexere Aufgabe konzentriert, organisatorische Reformen in Angriff zu nehmen. Die Interessenslagen in diesem Bereich und die hohe Anzahl der Akteure sowie deren komplexe Verflechtungen – nicht nur in finanzieller Hinsicht – lassen es unrealistisch erscheinen, eine derartige Optimierung kurzfristig und in einem einzigen Schritt umzusetzen. Ich denke daher, dass man sich hier auch sinnvollerweise noch etwas Zeit nehmen sollte, um letztendlich leistungsfähige Strukturen zu schaffen, die dann auch für die nächsten Jahre und Jahrzehnte ohne weitere gravierende Reformschritte arbeiten können.

Aber eine Reduzierung der Träger halten Sie grundsätzlich für sinnvoll?

Haber: Eine Reduktion der Anzahl der Träger ist sicher sinnvoll und ein Land wie Österreich benötigt sicher nicht mehr als eine mittlere einstellige Zahl an Trägern. Auf der anderen Seite wäre aber eine vollständige Zentralisierung auch nicht wünschenswert, denn auch zu große Einheiten können zu Ineffizienzen führen. Darüber hinaus können mehrere Träger auch miteinander gebenchmarkt werden, sodass weiterhin Effizienzdruck bestehen bleibt. Wichtig ist, dass die Struktur der Träger und damit auch ihre Anzahl sich an den inhaltlichen Erfordernissen orientiert – vieles hängt also auch zum Beispiel davon ab, inwieweit man langfristig auch Vereinheitlichungen quer über die Sozialversicherungssysteme der Angestellten, Beamten und Selbstständigen umsetzen kann.

Sind Sie überrascht, dass die Regierung doch so konsequent vorgeht und keine Konflikte scheut?

Haber: Nein, der Leidensdruck ist schon groß, deshalb bin ich auch zuversichtlich gewesen, dass etwas weitergeht. Die neue Regierung hat jetzt ein Zeitfenster, um ohne Rücksicht auf die Vergangenheit Strukturen und Prozesse verändern zu können.

Sie würden unserem Gesundheitssystem – der Schulschluss naht – derzeit also keine gute Note geben?

Haber: Doch, für Zugänglichkeit und Qualität würde ich eine glatte Eins vergeben, eine römisch Eins sogar. Der Anteil der Bevölkerung mit unerfülltem Behandlungswunsch ist bei uns fast nicht vorhanden und es ist auch nicht an den sozialen Status gekoppelt. Das ist eines der niederschwelligsten Gesundheitssysteme der Welt! Für die Zersplitterung der Entscheidungs- und Finanzierungsstruktur, für die Steuerung der Patienten ströme würde ich jedoch eine deutlich schlechtere Note vergeben – hier besteht wirklich Nachholbedarf. Effizienz ist ein riesiges Problem bei uns. Es krankt an der Schnittstelle – bei der Finanzierung wie auch der Versorgung. Und es fehlt diese Gatekeeper-Funktion, wo jemand den Behandlungspfad managt. Da könnten wir qualitativ noch viel hochwertiger werden.

Womit wir bei den überfüllten Spitalsambulanzen wären. Ist der freie Zugang zu allen Stufen im System wirklich sinnvoll?

Haber: Bei uns hat es sich eingebürgert, dass Ambulanzen ein Ersatz sind für Leistungen im niedergelassenen Bereich. Freilich hat man sogar in Ballungsräumen zum Beispiel am Wochenende wenig Versorgung in Ordinationen. Die Primärversorgungseinrichtungen (PVE) sind ein logischer Lückenschluss zwischen dem niedergelassenen Bereich und dem stationären Bereich mit seinen Ambulanzen.

PVEs können aber wohl auch nicht alle Probleme lösen, so wie das oft dargestellt wird – erst recht nicht die vorerst österreichweit geplanten 75 Zentren, oder?

Haber: Nein, aber sie sind eine sinnvolle Ergänzung. Im Idealfall arbeiten in einem PVE neben Allgemeinmedizinern auch Radiologen, Internisten, Orthopäden bis hin zu Pflegeberufen, Physiotherapeuten usw. zusammen. Wobei: Ich sehe die Aufgabe eines PVE hauptsächlich in der akuten Erstversorgung und der Triage. Man kann die Patientenströme ja weiterleiten. Wichtig wäre auch, dass man die telemedizinische Betreuung weiter ausbaut als erste Instanz. Und natürlich sollte der Hausarzt als Gatekeeper agieren. Nicht nur das, sondern er sollte ein Gesundheitscoach des Patienten sein, der ihn auch in Sachen Vorsorge berät. Das müsste aber honoriert werden. Ein ausführliches Gespräch über Lebensstil kann der Hausarzt derzeit ja gar nicht abrechnen. Damit schafft das System falsche Anreize. Prävention, Vorsorgeleistungen werden unzureichend honoriert.

In der Tat schneiden wir in Sachen Prävention in internationalen Vergleichen schlecht ab und auch bei der sogenannten gesunden Lebenserwartung – jedenfalls für das, wie viel wir in das System investieren. Woran liegt das?

Haber: Das Problem ist, dass sich Prävention erst langfristig rechnet. Durch Screening entdecke ich sogar mehr Krankheiten, was mich kurzfristig mehr kostet. Natürlich ist das Wohl des Patienten das Wichtigste und langfristig ist es auch finanziell positiv, wenn ich Dinge früh erkenne und interveniere. Aber hier muss ein Akteur zunächst Geld ausgeben, dafür, dass sich ein anderer später Geld erspart. Das ist gegenwärtig schwer darstellbar.

Ist das System gar zu marktwirtschaftlich?

Haber: Im Gegenteil: Es ist zu wenig marktwirtschaftlich! Wirtschaft bedeutet ja immer, das Optimum finden zwischen Kosten und Nutzen. Unser System bringt das ökonomische Element zwar hinein, reduziert es aber auf die kurzfristigen Kosten. Wesentlich wäre, auch langfristig zu denken. Deshalb würde ich provokant sagen: Wir brauchen mehr wirtschaftliche Konzepte bei der Analyse und Steuerung des Gesundheitssystems – und zwar langfristig und quer über verschiedene Träger hinweg.

Wie problematisch sehen Sie diese Fragmentierung des Systems, allen voran die Zerrissenheit zwischen Steuerfinanzierung und Finanzierung durch die Sozialversicherung?

Haber: Man muss diskutieren, ob man eher ein steuerfinanziertes oder ein versicherungsfinanziertes System will. Bei uns resultiert viel aus der Schwierigkeit, dass wir nicht Fisch, nicht Fleisch machen. Ich persönlich halte ein versicherungsfinanziertes System für die ökonomisch konsistentere und auch langfristig leistungsfähigere Variante, weil ein solches mit demografischen Entwicklungen und anderen Faktoren mitwächst und sich anpasst. Es gibt aber auch Argumente für steuerfinanzierte Systeme, die sind nicht a priori schlecht. Ein unglücklicher Mix aus beiden ist in der Regel besonders problematisch.

Müssen wir eine Zweiklassenmedizin fürchten? Tendenzen gibt es ja bereits – etwa durch die steigende Zahl an Wahlärzten.

Haber: Die Zweiklassenmedizin habe ich in Österreich praktisch nicht, wenn es um die medizinische Kernleistung geht. Wenn es drumherum geht – beginnend bei den Wartezeiten bis hin zur Hotelleistung in Krankenhäusern –, dann habe ich bereits eine Differenzierung. Es ist richtig, dass jeder unabhängig von seinem Einkommen die gleiche inhaltliche Leistung bekommen soll. Aber ich halte es auch für richtig, dass es darüber hinaus Differenzierungspotenziale gibt. Wenn jemand glaubt, in einer marmorgetäfelten Suite entbinden zu müssen, und bereit ist, dafür mehr zu bezahlen, dann finanziert diese Person ja die anderen mit. Ich halte solche Querfinanzierungen durch die nichtmedizinischen Leistungen für durchaus sinnvoll. Auch im Pflegebereich. Ich wünsche mir ein Land, in dem unabhängig davon, wie viel auf meinem Bankkonto ist, jeder eine gute Langzeitpflege im Alter hat. Dass aber dem einen ein Zweibettzimmer reicht und der andere gerne ein Penthouse mit 200 Quadratmetern hätte, das ist ja legitim. Aber dann kann diese Person auch dafür bezahlen. Die Thematik der Sonderklasse sollte man nicht nur den privaten Anbietern überlassen. Aber da tut sich die öffentliche Hand schwer – denn da heißt es gleich, wir haben Zweiklassenmedizin. Man sollte Hotelleistungen durchaus zur Quersubventionierung verwenden. Warum die Marktpotenziale nur den Privaten überlassen?

Wie ist das demografische Problem zu lösen, dass immer mehr älteren Patienten immer weniger Beitragszahler gegenüberstehen? Müssen wir à la longue mehr Geld ins System einzahlen?

Haber: Deshalb sind Versicherungssysteme rein steuerfinanzierten Systemen überlegen. Da ist zumindest die fiktive Idee dahinter, dass ich während meines Lebens im Schnitt das an Beitrag einzahle, was ich dann insgesamt konsumiere. Ein Versicherungssystem kann mit einer demografischen Veränderung besser umgehen als ein steuerfinanziertes System, das ja immer in einer Umlagelogik ist. Und was mir sozialpolitisch gefällt: Bei einer Versicherung habe ich auch einen Rechtsanspruch, dass ich mit einer entsprechenden Sachleistung versorgt werde. Auch das Pflegethema werden wir letztlich nur über eine Pflegeversicherung lösen. Es wird eine soziale Pflegeversicherung kommen müssen. Pflegebedürftigkeit ist ein Risiko, das uns alle betrifft, und deshalb macht eine solidarische Pflichtversicherung Sinn, die eine gute Basisversorgung abdeckt. Darüber hinaus kann man ja für Zusatzleistungen ansparen. Langfristig glaube ich, dass der Anteil der Gesundheitsleistungen an unserer Wirtschaftsleistung steigen wird.

Zur Person
Univ.-Prof. MMag. Dr. Gottfried Haber ist Vizedekan der Fakultät für Gesundheit & Medizin, leitet das Department für Wirtschaft und Gesundheit sowie das Zentrum für Management im Gesundheitswesen an der Donau-Universität Krems. Haber studierte Volks- und Betriebswirtschaft an der Wirtschaftsuniversität Wien. Er promovierte im Jahr 2000 zum Doktor der Sozial- und Wirtschaftswissenschaften. Seit 2013 ist Haber Mitglied des Generalrates der Österreichischen Nationalbank und stellvertretender Vorsitzender des Fiskalrates. Der Ökonom war Teil des ÖVP-Expertenteams rund um die türkisblauen Regierungsverhadlungen, er wurde auch als Kandidat für ein Ministeramt gehandelt. Im Ökonomenranking 2016 von FAZ, NZZ und Presse wurde Haber auf Platz 5 für Österreich gelistet.

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