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Schmerzen an der Wirbelsäule: Wann ist eine Operation nötig?

Millionen von Österreichern leiden an chronischen Rückenschmerzen. Ab wann chirurgisch eingegriffen wird und warum Schmerzen alleine noch keine absolute Indikation für eine Operation darstellen, wird im folgenden Artikel analysiert. (ärztemagazin 08/17)

SERIE CHRONISCHER SCHMERZ – TEIL 6

So vorsichtig mit Operationen umgegangen werden sollte, manchmal sind sie die beste Option
So vorsichtig mit Operationen umgegangen werden sollte, manchmal sind sie die beste Option

SCHMERZEN IM BEREICH DER Wirbelsäule beziehungsweise Rückenschmerzen sind eine der häufigsten Volkskrankheiten: Jeder fünfte Krankenstand ist darauf zurückzuführen, das entspricht in Österreich rund acht Millionen Krankenstandtagen. Bei neun von zehn Österreichern treten im Laufe des Lebens Beschwerden an der Wirbelsäule auf, in der Hälfte der Fälle ist der Lendenwirbelbereich, vulgo „Kreuz“, betroffen; ebenso häufig sind allerdings Beschwerden im Nackenbereich und am Schultergürtel. Auch die Zahl der Personen, die chronischen Rückenschmerzen ausgesetzt sind, ist enorm: In Österreich sind es zwei Millionen Menschen.

SPEZIFISCH VS. UNSPEZIFISCH Basis der Behandlung der Rückenschmerzen ist jedenfalls die grobe Klassifizierung in spezifische und unspezifische Wirbelsäulenbeschwerden, erklärt Oberarzt Dr. Florian Johannes Hofmann, Leiter der Ambulanz für degenerative Wirbelsäulenerkrankungen mit Sonderauftrag Wirbelsäulenchirurgie an der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumato logie des Universitätsklinikums Salzburg. Die Ursachen der spezifischen Rückenschmerzen umfassen unter anderem Bandscheibenvorfälle mit Beinschmerzen, Spinalkanalstenosen mit Einschränkung der Gehleistung, Infektionen, Frakturen oder Tumorerkrankungen. Wann wird hier operativ eingegriffen? Die klassischen Indikationen für eine Bandscheibenoperation sind beispielsweise nicht beherrschbare Schmerzen trotz medikamentöser und intensiver konservativer Therapie, eine Kauda­Symptomatik mit Beeinträchtigung der Blasenund Darmfunktion oder ein fortschreitendes neurologisches Defizit mit beginnenden Lähmungen und Sensibilitätsausfällen.

Ursachen von Rückenschmerzen: die Klassiker

  • Bewegungsmangel führt zu einer Verkümmerung des Muskelkorsetts von Rücken- und Bauchmuskeln, das den Rücken stützen soll
  • Übergewicht begünstigt Rückenleiden (bereits nach wenigen Monaten, wie das Beispiel Schwangerer mit Rückenschmerzen zeigt)
  • Extremsport erhöht das Risiko für Verletzungen an Rücken und Wirbelsäule
  • Psychische Probleme können sich als Rückenschmerzen manifestieren
  • Eine familiäre Häufung von Rückenschmerzen ist ebenfalls möglich, daher können auch sportliche, normalgewichtige Personen Rückenschmerzen entwickeln
  • Nur eine Minderheit der Rückenschmerzen hat ein organisches Substrat (Verletzungen, Osteoporose, Entzündungen, Verengung des Wirbelkanals)

„Lähmungen mit Muskelschwäche gelten generell als Alarmzeichen bei allen spezifischen Rückenschmerzen: Wenn diese Symptome stark ausgeprägt sind, ist es wichtig, auch durchaus zeitnah eine Operation durchzuführen, um Folgeschäden zu vermeiden. Bei Einengung des Wirbelkanals gibt es eigentlich keine sinnvolle Alternative zu einer Operation, denn im Vergleich zu einem nicht operativen Vorgehen sind chirurgische Eingriffe hier klar mit Vorteilen für den Patienten verbunden.“ Allerdings: Bestehen starke Nervenschmerzen zu lange – das heißt, über mehrere Monate – dann kann diese Chronifizierung auch im Falle einer erfolgreich durchgeführten Operation bestehen bleiben, warnt der Experte. Bei Spinalkanalstenosen wiederum ist meist die eingeschränkte Gehleistung die wesentliche Belastung im Alltag für den Patienten. „Hier kann durch eine OP ein hohes Maß an Lebensqualität wieder gewonnen werden.“ Operative Verfahren bei spezifischen Rückenschmerzen sind unter anderem:

  • Nukleotomie beziehungsweise mikroskopische Bandscheibenoperation
  • Selektive minimalinvasive Dekompression zur Erweiterung des Wirbelkanals
  • Verschiedene operative Verfahren zur Stabilisierung (bei Instabilität der Wirbelsäule)

UNSPEZIFISCH = UNBEHANDELT Bei nichtspezifischen Rückenschmerzen gibt der Patient Schmerzen im Bereich zwischen Rippenbogen und Gesäß an, die ausstrahlen oder nicht ausstrahlen und für die keine spezifische Ursache gefunden werden kann. Das hat Konsequenzen für die Behandlung: „In der Regel greift man bei diesen unspezifischen Rückenschmerzen nicht operativ ein“, erklärt der Orthopäde. Dafür gibt es mehrere Gründe: Selbst wenn sich in der Bildgebung, also heutzutage meist durch ein MRT, degenerative Veränderungen zeigen, ist das allein kein Grund für eine Operation, denn diese Erscheinungen sind „bei praktisch der Hälfte der Bevölkerung zu beobachten.“ In vielen Fällen bleibt daher ungeklärt, ob ein pathologischer radiologischer Befund eher als Zufallsbefund zu werten ist oder ob er für die Beschwerden, oder zumindest einen Teil der Beschwerden, verantwortlich ist. Zudem ist bei unspezifischen Rückenschmerzen der Erfolg einer Operation in keiner Weise garantiert.

Das heißt für den behandelnden Arzt: „Man muss den Patienten ehrlich darüber aufklären, dass zwar eine Schmerzreduktion bis zu einem gewissen Grad möglich ist, aber eben keine völlige Linderung der Schmerzen“, betont Dr. Hofmann. „Das ist wirklich entscheidend, je besser der Patient über seine Prognose nach der Operation Bescheid weiß, desto zufriedener ist er mit der Behandlung.“ Diese Vorgehensweise stimmt mit der AWMF­Versorgungsleitlinie für den „nichtspezifischen Kreuzschmerz“ überein, die auch in Österreich eingesetzt wird.1 Demnach sind operative Verfahren an den Nachweis einer spezifischen Ursache der Schmerzen gebunden, denn „die ab einem bestimmten Lebensalter bei fast jedem Menschen nachweisbaren, vorwiegend degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule sind nicht automatisch mit einer kausalen Diagnose gleichzusetzen“.

QUELLE TABELLE: NATIONALE VERSORGUNGSLEITLINIE NICHT-SPEZIFISCHER KREUZSCHMERZ, LANGFASSUNG 2. AUFLAGE, 2017 VERSION 1 AWMF-REGISTER-NR.: NVL-007;

OPERATION FÜR LEBENSQUALITÄT Dennoch kann sich ein Patient auch in Fällen unspezifischer Rückenschmerzen für eine Operation entscheiden. „Wenn etwa die funktionellen Beschwerden mit der Bildgebung übereinstimmen, die Lebensqualität über einen gewissen Zeitraum wirklich massiv beeinträchtigt ist und die üblichen Behandlungen – medikamentös, Bewegungstherapie, invasive Therapien wie Schmerzpunktinfiltrationen an der Wirbelsäule – keine Wirkung zeigen, dann ist eine Operation zumindest zu erwägen.“ Zur Einschätzung der Schmerzen des Patienten werden verschiedene Scores eingesetzt, in der Schmerzdauer, Schmerzintensität, schmerzbedingte Funktionseinschränkung und die Einschränkung der Lebensqualität erfasst werden. Auf Basis dieser Patientenbefragung, der Anamnese und der klinischen Untersuchung (s. Tabelle) erfolgt dann die Entscheidung, ob operativ eingegriffen werden darf oder eben nicht.

OPERATIVE VERFAHREN Bei der Entscheidung für eine Operation ist grundsätzlich zu klären, ob der Nervenschmerz oder der Rückenschmerz im Vordergrund steht. Daraus leiten sich die zwei Hauptverfahren der Wirbelsäulenchirurgie ab: Bei Bedrängung der Nerven durch Bandscheiben oder schwere Abnützungen und daraus resultierenden Nervenschmerzen erfolgt die Befreiung der Nervs durch Erweiterung der Wirbelsäulenkanals, „hier ist mit den operativen Verfahren ein wirklicher Nutzen zu erwarten“, so Dr. Hofmann. Bei sehr schmerzhafter Ausgangssituation, etwa bei Spondylolisthese mit massivem Verschleiß und Instabilität der Wirbelsäule, erfolgt eine Stabilisierung mit Implantaten, und „auch damit lassen sich in vielen Fällen wirklich gute Ergebnisse erreichen.“

ZEITNAH ÜBERWEISEN Abschließend verweist Dr. Hofmann nochmals auf die Bedeutung der Zeichen für eine spezifische Ursache von Rückenschmerzen, die sogenannten „Roten Flaggen“, zu denen unter anderem gehören etwa kürzlich stattgefundenes Trauma unter anderem bei Osteoporose, progressiver Schmerz trotz adäquater Therapie sowie Rückenschmerzen und Fieber bei schlechtem Allgemeinzustand. „Gerade bei solchen Rückenbeschwerden ist es unabdingbar, den Patienten zeitnah an einen Spezialisten zu überweisen. Im niedergelassenen Bereich werden nicht so selten Überweisungen für eine Bildgebung oder weitere Untersuchungen gestellt, die nur Teilinformationen liefern und im Endeffekt eine Zeitverzögerung bis zur korrekten Diagnose und damit auch der richtigen Behandlung zur Folge haben können.“

Quelle u.a.: 1 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html

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