Spezielle Migränepatienten: alt, jung, schwanger
Migräne und andere Kopfschmerzen kommen in allen Bevölkerungs- und Altersgruppen häufig vor. In besonderen Populationen werden sie jedoch oft übersehen, negiert und nicht bzw. unzureichend behandelt. Dies betrifft vor allem Kinder und alte Menschen. In der Schwangerschaft stellt das Management der Migräne eine besondere Herausforderung dar.
Kinder und Jugendliche stellen unter den Migränepatienten aus mehreren Gründen eine besonders problematische Patientengruppe dar, wie Prof. Dr. Aynur Özge, Department für Neurologie, Universität Mersin, ausführt. Zum einen kommen die Betroffenen oft spät in Behandlung, weil ihre Beschwerden zu wenig ernst genommen werden. Diese Fehleinschätzung unterläuft nicht nur Eltern, sondern durchaus auch Ärzten, so Özge. Die Folgen können weitreichend sein. Verlorene Schulzeit kann die Bildungskarriere erschweren, die Lebensqualität leidet und darüber hinaus weisen pädiatrische Migränepatienten auch ein erhöhtes Risiko auf, im späteren Leben eine chronische Schmerzerkrankung zu entwickeln.
Diagnose bei Kindern oft schwierig
Zum anderen weist die kindliche Migräne einige Besonderheiten auf, die die erforderliche Differenzialdiagnostik erschweren. Kindliche Migräne tritt häufig bilateral und mit kürzerer Dauer der Attacken bzw. überhaupt ohne Kopfschmerz auf. Mögliche Präsentationen sind Reisekrankheit, Schwindel, Erbrechen, Bauchschmerzen etc. Bei jungen Kindern kommen erschwerend verbale Kommunikationsprobleme bei der Anamnese hinzu. Die aus der Erwachsenenmedizin gewohnten Checklisten und Kopfschmerztagebücher sind bei Kindern nur sehr eingeschränkt einsetzbar. Das Ergebnis ist verbreitete Unterdiagnose. Özge: „Man muss immer bedenken, dass in diesen Altersgruppen das Verhalten wichtiger ist als die verbale Äußerung.“ So sind Kinder oft nicht in der Lage, Schmerzstärke oder Schmerzintensität zu beschreiben. Diese müssen aus dem Verhalten der Kinder abgeleitet werden.
Praktisch alle Migränetypen kommen auch bei Kindern vor, wobei es sich bei rund 90 Prozent der jungen Patienten um eine Migräne ohne Aura handelt. Özge betont, dass die Abgrenzung zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz bei Kindern sehr schwierig sein kann. Bei der Erstpräsentation eines Kindes mit akuten Kopfschmerzen sind einige differenzialdiagnostische Schritte wichtig. Zunächst sollte die Körpertemperatur gemessen werden. Bei Fieber (oder bei immunsupprimierten Patienten) ist auf Nackensteifigkeit zu untersuchen. Fehlt Nackensteifigkeit, kommen als infektiöse Ursachen des Kopfschmerzes beispielsweise eine Sinusitis oder Otitis infrage. Liegt Nackensteifigkeit vor, so ist in Richtung einer Meningitis oder Enzephalitis abzuklären. Dabei ist auch auf fokale Zeichen und Symptome zu achten. Wenn das Kind nicht fiebert, muss eine Reihe von Schmerzursachen vom Tumor über eine intrakranielle Blutung bis hin zu bestimmten Epilepsieformen ausgeschlossen werden.
An Untersuchungsmethoden können je nach Fragestellung Bildgebung, Lumbalpunktion, EEG, neurophysiologisches Screening etc. indiziert sein. Wenn möglich, sollte ein Kopfschmerztagebuch geführt werden. Bei Kindern, die dazu (noch) nicht in der Lage sind, kann es hilfreich sein, das Kind die Attacken zeichnen zu lassen.
Lebensstilmaßnahmen auch bei Kindern empfohlen
In der Schmerzbehandlung ist bei Kindern besonders auf das Minimieren von Nebenwirkungen zu achten. Einfache Lebensstilmaßnahmen stehen bei der Therapieplanung an erster Stelle. Özge empfiehlt regelmäßige Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Bewegung und genügend Schlaf. Kann der Einsatz von Medikamenten nicht vermieden werden, sollten die geringstmöglichen Dosen über den kürzestmöglichen Zeitraum gegeben werden. Da Attacken bei Kindern oft sehr kurz andauern, sollte immer überlegt werden, ob eine Akutbehandlung überhaupt erforderlich ist. Die für pädiatrische Migränepatienten zugelassenen Medikamente für die Akutbehandlung sind sehr begrenzt. Ibuprofen und Paracetamol sind für alle Altersgruppen zugelassen, Sumatriptan ab zwölf Jahre und alle anderen Triptane erst ab 18 Jahre. Bei Bedarf sollten zusätzlich Antiemetika gegeben werden. Auf die Häufigkeit der Einnahme ist zu achten, da es auch bei Kindern zu medikamenteninduziertem Kopfschmerz kommen kann.
Eine Attackenprophylaxe sollte auch bei Kindern und Jugendlichen angedacht werden, wenn Häufigkeit oder Schwere der Attacken dies erforderlich machen. Dabei kommen – wie in der Erwachsenenmedizin – Betablocker, trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva oder SNRI zum Einsatz. Die Dosierungen müssen entsprechend angepasst werden, die Therapie muss unter sorgfältigem Monitoring mit Blick auf Nebenwirkungen und Komorbiditäten erfolgen.1 Monoklonale Antikörper gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) bzw. gegen dessen Rezeptor sind für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen und es liegt, so Özge, auch keine ausreichende Evidenz zu deren Wirksamkeit und Sicherheit in diesen Altersgruppen vor.
Migräne-Phänotyp ändert sich mit dem Alter
Auch am anderen Ende des Altersspektrums wird vielen Migränepatienten eine suboptimale Behandlung zuteil. Zwar zeigen Longitudinalstudien, dass bei rund 40 Prozent der Migräne-Patienten die Attacken mit dem Alter komplett ausbleiben, doch bedeute das keineswegs, dass das Problem Migräne mit den Jahren verlässlich von selbst verschwinde. Özge weist darauf hin, dass der Anteil an Kopfschmerzpatienten mit einer hohen Zahl von Kopfschmerztagen gerade im Alter hoch ist und dass Migräne auch in dieser Altersgruppe – genauso wie bei Kindern – oft negiert werde. Zudem kommt es mit zunehmendem Lebensalter und Komorbiditäten zu einem verstärkten Auftreten sekundärer Kopfschmerzen.2
Özge betont auch, dass sich bei älteren Patienten der Migräne-Phänotyp verändert. Die Schmerzen treten häufiger global oder bilateral auf und ziehen häufig in den Nacken. Das Ansprechen auf Triptane wird besser. Bei Patienten mit Aura tritt häufiger auch eine Aura ohne nachfolgenden Kopfschmerz auf. Seltener kommt es hingegen zu Nausea und Erbrechen, pulsierenden Schmerzen und autonomen Symptome. Attackenfrequenz und Verstärkung der Symptome durch körperliche Aktivität nehmen ab.3
Bei Erstmanifestation im Alter umfangreich Abklärung indiziert
Sowohl in der Diagnostik als auch der Therapie der Migräne älterer Patienten sind die zahlreichen Komorbiditäten in dieser Altersgruppe zu bedenken. So wird Migräne bei älteren Patienten mit Atherosklerose assoziiert. Andererseits besteht jedoch bei Patienten über 55 Jahre keine Assoziation mehr zwischen Migräne und Schlaganfall (wie sie in jüngeren Altersgruppen sehr wohl gefunden wird). In Betracht zu ziehen ist die hohe Prävalenz von Depression in der älteren Bevölkerung, da depressive Symptome die Häufigkeit und Schwere von Migräne-Attacken beeinflussen können.
Bei sogenannten „red flags“ oder bei Hinweisen auf einen sekundären Kopfschmerz ist eine entsprechende Abklärung indiziert, wobei man sich laut Özge mit zunehmendem Alter mehr auf die Bildgebung als auf funktionelle Untersuchungen verlassen sollte. Allerdings kann auch die Bildgebung bei älteren Menschen auf Schwierigkeiten stoßen. So neigen demente Patienten im Scanner häufiger zu Klaustrophobie und der Einsatz von Kontrastmittel für CT-Untersuchungen kann bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert sein. Bei Erstmanifestation starker Kopfschmerzen im Alter ist eine umfangreiche differenzialdiagnostische Abklärung angezeigt, ehe man einen primären Kopfschmerz annehmen kann.
Nicht medikamentöse und lokale Maßnahmen von Bedeutung
Erste Wahl in der Therapie der Attacken ist Paracetamol, gefolgt von den Triptanen. NSAR und ASS sollten bei älteren Patienten nur vorsichtig oder am besten gar nicht eingesetzt werden. Ist eine Attackenprophylaxe indiziert, so ist bei älteren Patienten besonders auf Verträglichkeit, Kontraindikationen und Interaktionen mit anderen Medikamenten zu achten. Trizyklika sollten vermieden werden. Erste Wahl sind Propanolol, Topiramat und Valproat. Özge betont jedoch den Wert nicht-medikamentöser bzw. lokaler Maßnahmen gerade in dieser Patientengruppe und nennt dazu periphere Nervenblockaden, Botulinumtoxin und Lebensstiländerungen. Özge: „Auch für unsere alten Patienten sind wirksame Therapien verfügbar und ein sorgfältiges Management kann die Lebensqualität deutlich verbessern.“
Eingeschränkte Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft
Eine sehr spezielle Patientengruppe stellen schwangere Frauen mit Migräne dar. In der Diagnostik ist dabei zwischen Patientinnen, die während der Schwangerschaft unter Attacken ihrer seit Längerem bekannten Migräne leiden, Patientinnen, bei denen in der Schwangerschaft Kopfschmerzen neu auftreten und Patientinnen, bei denen sich die Schmerzqualität in der Schwangerschaft verändert, zu unterscheiden. Die gute Nachricht ist, so Özge, dass sich Migräne und Cluster-Kopfschmerzen während der Schwangerschaft bei mehr als zwei Drittel der Patientinnen bessern oder ganz ausbleiben, während Verschlechterungen selten sind.4 Die schlechte Nachricht ist, dass bei Neuauftreten oder Verschlechterung von Kopfschmerz bzw. bei Veränderungen der Schmerzqualität eine ganze Reihe von „red flags“ zu beachten sind, die auf sekundären Kopfschmerz hindeuten und allenfalls zu sorgfältiger diagnostischer Abklärung führen müssen. Dies betrifft insbesondere Hinweise auf erhöhten Hirndruck, Hypertonie oder thromboembolische Ereignisse.
Das Management von Migräne und Kopfschmerz kann in ein schwierig aufzulösendes Dilemma führen, da einerseits viele Therapien in der Schwangerschaft kontraindiziert sind, andererseits jedoch unbehandelter Kopfschmerz zu Stress, Schlafmangel und Depression führen kann. Wenn immer möglich, sollte daher nicht-pharmakologischen Interventionen der Vorzug gegeben werden. Erste Wahl in der Akutbehandlung ist Paracetamol. NSAR sind im ersten Trimenon kontraindiziert und sollten auch im dritten Trimenon vermieden werden. Im zweiten Trimenon ist ein Einsatz möglich. Selektive COX2-Inhibitoren sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Triptane können eingesetzt werden, wenn „der Nutzen die Risiken überwiegt“. Der Einsatz im ersten Trimester wurde mit späteren Verhaltensauffälligkeiten des Kindes in Verbindung gebracht. In der Attackenprophylaxe können Lamotrigin und Gabapentin eingesetzt werden. Auch hier sind nicht-pharmakologische Ansätze vorzuziehen.
Referenzen:
- Abu‐Arafeh I, Progress in Neurology and Psychiatry 2014; 18(4):16–20
- Haan J, Hollander J, Ferrari MD. Cephalalgia 2007; 27(2):97–106
- Straube A, Andreou A, J Headache Pain 2019; 20(1):35
- Negro A et al., J Headache Pain 2017; 18(1):106
6th Congress of the European Academy of Neurology („Virtual EAN 2020“), 23.–26.5.20