(Demenz Teil 2) Der zweiten Teil widmet sich weiteren Antidementiva und der Problematik von Polypharmazie und Begleitsymptomen bei der Demenz.

Die S3-Leitlinie „Demenzen“ der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) und DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) 2016 rät beim Einsatz der Antidementiva zu einer Orientierung an Demenzform und Erkrankungsstadium.

1. Memantin

Der nonkompetitive NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin (Axura^®, Ebixa^® und Generika) wird in diesen Leitlinien ausschließlich für die Alzheimer-Demenz empfohlen, und zwar für das mittelschwere (MMSE 10–19) oder schwere Stadium (MMSE 3–10). Memantin ist strukturell eng verwandt mit dem Antiparkinsonmittel Amantadin und soll wie dieses die Wirkung des exzitatorischen Neurotransmitters Glutamat am NMDA-Rezeptor regulieren. Eine Kombination mit AChE-Inhibitoren ist möglich.
Die Datenlage zu einer Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit schwerer Alzheimer-Demenz, die Donepezil erhalten, ist widersprüchlich – sie kann erwogen werden. Die Behandlung der schweren Alzheimer-Demenz ist eine Off-label-Behandlung. Für eine Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit mittelschwerer Alzheimer-Demenz (MMSE: 10–14 Punkte), die bereits einen Acetylcholinesterase-Hemmer erhalten, liegt keine überzeugende Evidenz vor. Es kann keine Empfehlung gegeben werden (Leitlinie DGPPN, DGN, 2016).

Dosis und Einnahme

Wie auch die AChE-Inhibitoren wird Memantin über einen Zeitraum von etwa vier Wochen langsam auftitriert. Die Startdosis beträgt 5 mg, die anzustrebende Enddosis 2 x 10 mg. Die Substanz unterliegt keinem nennenswerten hepatischen Metabolismus und wird überwiegend renal eliminiert.

Beratung:

Memantin sollte 1 x täglich immer zur gleichen Zeit eingenommen werden, die Einnahme ist von der Nahrungsaufnahme unabhängig.
Sollte die Zieldosis (20 mg/d) aufgeteilt werden, so darf die zweite Dosis nicht später als um 14.00 Uhr eingenommen werden.
Nierenfunktionsstörungen erfordern eine Dosisreduktion:
Bei einer Kreatinin-Clearance von 30–45 ml/min sollte die Dosis 10 mg betragen, bei guter Verträglichkeit darf nach 7 Tagen auf 20 mg/d gesteigert werden.
Bei einer Kreatinin-Clearance von 9–25 ml/min darf eine Tagesdosis von 10 mg nicht überschritten werden.
Darunter gilt Memantin als kontraindiziert.

CAVE Wechselwirkungen
Die Gefahr überhöhter Plasmaspiegel besteht nicht nur bei bestehender Niereninsuffizienz, sondern auch bei:

Kombination mit Arzneistoffen, die die tubuläre Sekretion von Memantin in der Niere hemmen (z.B. Ranitidin, Cimetidin und Nikotin).
Faktoren, die den pH Wert des Urins über 8 anheben: Durch eine solche Alkalisierung des Harns kann die Elimination von Memantin um 80 % vermindert werden.

Beratung:

Während der Therapie sollten die exzessive Anwendung von Mitteln zur Magensäureneutralisation, Basenkuren oder die Umstellung von fleischhaltiger auf rein vegetarische Kost vermieden werden.
Andere Arzneistoffe, die ebenfalls hemmend auf den NMDA-Rezeptor wirken, sollten nicht gleichzeitig mit Memantin verabreicht werden, da es zum verstärkten Auftreten von Nebenwirkungen wie Halluzinationen, Delir und Wahn kommen kann (Esketamin, Amantadin, Dextromethorphan).

Beratung:

Amantadin (PK Merz^®) darf nicht gemeinsam mit Memantin verwendet werden (Provokation einer pharmakotoxischen Psychose möglich!).
Das rezeptfreie Hustenmittel Dextromethorphan (z.B. Wick^® Hustenstiller) ist für Patienten unter Memantintherapie kontraindiziert.

Problematisch ist auch die Kombination mit Antiparkinsonika wie L-Dopa oder Dopaminagonisten sowie mit den (bei dementen Personen ohnehin abzulehnenden) zentral wirksamen Anticholinergika, hier können sich Nebenwirkungen wie Verwirrtheit und Schwindel stark verstärken.

2. Ginkgo

In der o.g. S3-Leitlinie wird Ginkgo für die leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz, für vaskuläre Demenzformen und bei nicht-psychotischen Verhaltenssymptomen empfohlen. Die Empfehlung bezieht sich dabei auf den Ginkgo-biloba-Extrakt EGb761^®. Auch die Leitlinie der WFSBP (2015) empfiehlt für die symptomatische und nebenwirkungsarme Behandlung der Alzheimer-Demenz den Einsatz von Ginkgo-biloba-Extrakt EGb761^® in der  Standarddosis von 240 mg/d. Die Österreichische Alzheimer Gesellschaft (ÖAG 2010) befürwortet den Einsatz von Ginkgo-biloba-Extrakt EGb761^® auch dann, wenn eine Unverträglichkeit von AChE-Inhibitoren besteht oder diese unwirksam sind (bei leichten/mittelschweren Fällen nach dem Versuch eines Wechsels zwischen den AChE-Hemmern, bei mittelschweren Fällen auch nach dem Wechsel auf Memantin).
Was das Wechselwirkungspotenzial von Ginkgo betrifft, so konnte bei der Einhaltung der maximal empfohlenen Dosis von 240 mg Spezialextrakt EGb761^® pro Tag kein klinisch relevantes Wechselwirkungspotenzial gefunden werden. In einer Metaanalyse von 18 Studien an insgesamt 1985 Patienten konnte kein Einfluss auf die partielle Thromboplastinzeit und Thromboplastinzeit gefunden werden, sehr wohl verbessert Ginkgo aber die Fließeigenschaften des Blutes. Die Austria Codex Fachinformation weist dennoch darauf hin, dass Wirkungsverstärkungen bei gleichzeitiger Einnahme mit blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln (Vitamin- K-Antagonisten, Clopidogrel, ASS und NSAR) nicht ausgeschlossen werden können, und empfiehlt Gerinnungskontrollen in regelmäßigen Abständen.

Beratung:

Bei gleichzeitiger Anwendung von Gerinnungshemmern den Patienten auf die strenge Einhaltung von Gerinnungskontrollen hinweisen.
In der Selbstmedikation eingenommene Arzneimittel erfragen.

3. Antipsychotika

Bei zirka 80 % aller Patienten mit Demenz treten zusätzlich verschiedenartigste psychologische Reaktionen, psychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen auf. Sie werden unter dem Begriff BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) zusammengefasst (siehe Kasten). Sind diese durch nichtpharmakologische Maßnahmen wie Angehörigenschulung, aktivierende Pflege oder Erhöhung der medizinischen Versorgung nicht ausreichend behandelbar, so muss eine zusätzliche medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden.
Mittel der ersten Wahl ist Risperidon (dieses besitzt auch eine entsprechende Zulassung), in zweiter Linie kommt Aripiprazol zum Einsatz. Andere Mittel der 2. Wahl (Olanzapin, Quetiapin) oder  3. Wahl (Haloperidol) werden in der S3-Leitlinie „Demenzen“ nicht empfohlen. Clozapin wird vor allem bei Parkinson- und Lewy-Body-Demenz eingesetzt.

Beratung:

Besonders problematisch beim zusätzlichen Einsatz von Antipsychotika bei Demenz-Patienten sind mögliche Beeinträchtigungen der Kognition, sedierende, orthostatische und anticholinerge Effekte und die potenzielle Kardiotoxizität.
Die Wirksamkeit der BPSD-Therapie sollte alle drei Monate durch den Facharzt überprüft werden.
Benzodiazepine als Ultima Ratio immer nur kurzfristig verwenden.
Zentral anticholinerg wirksame Substanzen, sedierende Wirkstoffe oder dopaminerg wirksame Stoffe können prinzipiell verstärkend auf die Demenzsymptomatik wirken.

Medikationsmanagement

Demenz: Memantin, Ginkgo, Risperidon & Co

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