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Medikationsmanagement: Makrolide: Pluspunkte und Achillesfersen

MM Kurs Teil 22

SERIE MEDIKATIONSMANAGEMENT – TEIL 22 - Makrolide gehören wegen ihres breiten antimikrobiellen Wirkspektrums zu den am häufigsten verordneten Antibiotika. In der Praxis spielen Resistenzen, Interaktionen und die orale Bioverfügbarkeit eine Rolle.

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Medikationsmanagement: Makrolide: Pluspunkte und Achillesfersen

Makrolide gehören wegen ihres breiten antimikrobiellen Wirkspektrums zu den am häufigsten verordneten Antibiotika. In der Praxis spielen Resistenzen, Interaktionen und die orale Bioverfügbarkeit eine Rolle.

Wegen ihres breiten antimikrobiellen Wirkspektrums sind die Makrolide hochgeschätzte Wirkstoffe in der täglichen Antibiotikaverordnung. Zunehmende Resistenzentwicklung, Interaktionen und Hinweise zur korrekten Einnahme wegen unterschiedlicher oraler Bioverfügbarkeit sind im „Makrolidmanagement“ zu berücksichtigen.

Wirkmechanismus der Makrolide

Durch ihren Angriff auf die 50S-Untereinheit der bakteriellen Ribosomen blockieren die Makrolide während der Elongationsphase die Proteinbiosynthese der Erreger und erzielen so eine vorwiegend bakteriostatische Wirkung.
Zu den Vorteilen der grundsätzlich gut verträglichen Substanzklasse gehört das breite antimikrobielle Spektrum, das sich neben den Leitkeimen der oberen und unteren Atemwege auch auf intrazelluläre Erreger sowie Chlamydien, Mycoplasmen, Toxoplasmoseerreger und Legionellen erstreckt (häufige Indikationen siehe Infokasten). Dass durch die außergewöhnlich gute Gewebegängigkeit gerade in den infizierten Geweben sehr hohe Wirkstoffkonzentrationen erreicht werden können, ist ein weiterer Pluspunkt.
Ein Problem stellt hingegen die zunehmende Resistenzentwicklung in den letzten Jahren dar. Sie beruht vorwiegend auf Mutationen der Zielstrukturen (Verminderung der Bindungsaffinität der Makrolide an ihrem Angriffspunkt an den Ribosomen) oder der Expression von Effluxpumpen zum Auswärtstransport der Arzneimittelmoleküle.
Eine enzymatische Inaktivierung wie bei den Penicillinen spielt hingegen bei den Makroliden kaum eine Rolle. Die Resistenzentwicklung dürfte mit der Kinetik der Wirkstoffe in Zusammenhang stehen: So werden z.B. nach einer Therapie mit Azithromycin (besonders lange HWZ von 48–96 Stunden!) noch über sechs Wochen subinhibitorische Konzentrationen im Rachensekret erreicht, die die Resistenzentwicklung begünstigen. Wie bei allen Antibiotikagruppen ist daher die Indikation vor der Therapie genau zu prüfen, sinnlose Anwendungen bei z.B. banalen Atemwegsinfektionen sollten vermieden werden.

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Test

Fallbeispiel aus der Apotheke

pillerotHerr B., 70 Jahre, KHK, St. p. Myokardinfarkt vor 4 Jahren, hat wegen einer akuten Bronchitis folgende Verschreibung bekommen:
Clarithromycin 500 mg 1-0-1 für 7 Tage
Seine aktuelle Dauermedikation:

Bisoprolol 5 mg 1-0-1
Digimerck® 0,07 mg 1-0-0
Lasix®  40 mg 1-0-0
Thrombo Ass® 100 mg 0-1-0
Simvastatin 40 mg 0-0-1
Triazolam 0,25 mg 0-0-0-1

Das Rezept ist bereits drei Tage alt. Wie Herr B. erzählt, ist er in den letzten Tagen nicht dazugekommen, es einzulösen, da er sich bei seinem Enkel zusätzlich mit einem Magen-Darm-Virus angesteckt hat und in den letzten zwei Tagen starken Durchfall hatte.
Frage: Welche Probleme sind durch die zusätzliche Einnahme des Antibiotikums denkbar? Welche Alternativen können vorgeschlagen werden?

Hinweis: Die im MM-Fall und der Auflösung genannten Fertigarzneimittel hat das MMLecture-Board beispielhaft und wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate.

Zur Auflösung

Fallauflösung

pillegruenDurch die inhibitorische Wirkung von Clarithromycin auf CYP3A4 und p-Glycoprotein ergeben sich Probleme bei der Dauermedikation:
Simvastatin: möglicher Anstieg der Plasmakonzentration mit Auslösung von Myopathie und Rhabdomyolyse – parallele Anwendung kontraindiziert!
Digitoxin: möglicher Anstieg der Plasmakonzentration mit Herzglykosid-Intoxikation.
Triazolam: möglicher Anstieg der Plasmakonzentration mit verstärkter sedativer Wirkung.

Die vorbestehende Herzerkrankung (KHK, Herzinsuffizienz) gilt zudem als Risikofaktor für QT-Verlängerung. Durch den starken Durchfall und die Einnahme eines (kaliuretischen) Diuretikums ist auch nicht auszuschließen, dass aktuell eine latente Hypokaliämie besteht, die ebenfalls QT-Verlängerung begünstigt.

Empfehlung: Die Anwendung von Clarithromycin würde eine aufwändige Umstellung der Dauermedikation notwendig machen und wäre dennoch ein unnötiges Risiko für QT-Verlängerung. Die rationalste Lösung ist daher die ärztliche Verordnung eines Alternativantibiotikums ohne CYP3A4-Beeinflussung und ohne QT-verlängernde Wirkung (z.B. Penicilline, Cephalosporine, Tetracycline).

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