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Medikationsmanagement: Gerinnungshemmung mit Cumarinen

MM Kurs Teil 4

MEDIKATIONSMANAGEMENT – TEIL 4
Vitamin-K-Antagonisten bleiben auch nach der Entwicklung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) ein etabliertes Therapieprinzip. Ihr Interaktionspotenzial ist jedoch beträchtlich – auch in der Selbstmedikation.

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Medikationsmanagement: Gerinnungshemmung mit Cumarinen

Vitamin-K-Antagonisten bleiben auch nach der Entwicklung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) ein etabliertes Therapieprinzip. Ihr Interaktionspotenzial ist jedoch beträchtlich – auch in der Selbstmedikation.

Zur Aktivierung der plasmatischen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in der Leber sind Vitamin-K-abhängige Carboxylierungsreaktionen nötig. Cumarine (engl.: Coumarines) hemmen irreversibel die in diesem Prozess zur Regeneration von Vitamin K benötigten Enzyme (Vitamin-K-Epoxidreduktase, Vitamin-K-Chinonreduktase) und führen damit zur Bildung imperfekter Gerinnungsfaktoren.

Anwendung von Cumarinen

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Test

Fallbeispiel aus der Apotheke

pillerot

Herr S., 68 Jahre, 175 cm, 82 kg, wird mit der Diagnose Mediainsult stationär aufgenommen.

Diagnosen: Hypertonie, Vorhofflimmern, KHK, mehrmals punktierte Staphylokokkeninfektion im Knie.
Laborbefund: INR = 1,0, ansonsten blande Werte.

Medikation:

Phenprocoumon (Marcoumar®) ½ Tbl. tgl. seit 6 Jahren
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Metoprolol 50 mg 1-0-1
Lisinopril/HCT 20/25 1-0-0
Lisinopril 5 mg 0-0-1
Rifampicin (Rifoldin®) 300 mg 1-0-1

Frage: Welcher Umstand kann trotz der Anwendung von Marcoumar® zum Schlaganfall geführt haben?

Hinweis: Die im MM-Fall und der Auflösung genannten Fertigarzneimittel hat das Lecture-Board beispielhaft und wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate.

Zur Auflösung

Fallauflösung

pillegruen

Durch die gleichzeitige Anwendung von Phenprocoumon (Marcoumar®) und Rifampicin (Rifoldin®) ist eine klinisch relevante Senkung des Phenprocoumon­spiegels zu erwarten, da Rifampicin ein starker Induktor von CYP 3A4  ist sowie in geringeren Maßen auch CYP2C9 induziert.
Dieser Effekt tritt etwa nach einer Woche ein und verschwindet nach dem Absetzen manchmal erst nach zwei bis fünf Wochen. Diese Kombination muss daher sehr vorsichtig unter INR-Kontrolle eingestellt bzw. abgesetzt werden.

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