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Medikationsmanagement: Agranulozytose: Super-GAU im Immunsystem

MM Kurs Teil 2

MEDIKATIONSMANAGEMENT – TEIL 2
Viele gängige Medikamente können die Granulozyten schädigen. In der Folge bricht das Immunsystem zusammen und es kommt zu schweren Infektionen. Eine Agranulozytose ist potenziell lebensgefährlich.

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Medikationsmanagement: Agranulozytose: Super-GAU im Immunsystem

Viele gängige Medikamente können die Granulozyten schädigen. In der Folge bricht das Immunsystem zusammen und es kommt zu schweren Infektionen. Eine Agranulozytose ist potenziell lebensgefährlich.

Als Agranulozytose  ist ein Absinken der Granulozyten auf unter 500 Zellen/μl Blut definiert. Von einer Granulozytopenie spricht man bei weniger als 2000 Zellen/μl,  klinische  Symptome treten ab 1000/μl  auf. Neutrophile (und andere) Granulozyten sind für die Abwehr von Infektionen wichtig und Teil des angeborenen, unspezifischen Immunsystems.  Ihr Fehlen führt daher zu schweren Infektionen. Erkannt  wurde  diese  Nebenwirkung als Erstes am Wirkstoff Metamizol (Novalgin®). Dieses ist auch heute noch das prominenteste, aber bei Weitem nicht  das einzige  Medikament mit Agranulozytosegefahr. Für etwa 125 Arzneistoffe ist ein Agranulozytose-Risiko  bekannt,  wobei  etwa  die Hälfte aller Fälle auf das Konto einiger weniger Wirkstoffe geht. Die Hintergründe der medikamentös  bedingten Agranulozytose sind nicht restlos geklärt. Man geht von zwei möglichen Pathomechanismen aus:

  • Bei der toxisch bedingten  Form (Typ-II-Agranulozytose)  spielen Dosis und Anwendungsdauer des Medikaments eine  Rolle.  Sie  ist prinzipiell bei jedem Patienten auslösbar, der Abfall der Granulozyten oft nicht so drastisch, die Symptomatik entwickelt sich langsam und ist  weniger schwer. Geschädigt werden vor allem Granulozytenvorstufen im Knochenmark.
  • Die  gefürchtete   allergisch  bedingte  Form  (Typ-I-Agranulozytose) ist unabhängig von Dosis und Anwendungsdauer. Auch bei korrekter Einnahme kann es innerhalb weniger Tage zur Ausbildung schwerer Granulozytopenien bis hin zur Agranulozytose kommen. Der Arzneistoff fungiert hier als Hapten für eine allergische Reaktion, die zur schlagartigen Zerstörung der zirkulierenden Granulozyten führt.

Warnsymptome an der Tara

Klinisch  ähnelt die Symptomatik anfangs einer Grippe oder Angina.  Der Kunde klagt über plötzlich einsetzendes hohes Fieber, Schüttelfrost und ein ungewöhnlich schweres Krankheitsgefühl. Dazu kommen starke Halsschmerzen: Es entwickelt sich die sogenannte Angina agranulocytotica. Die Symptomtrias  der Agranulozytose ist vollständig, wenn die charakteristische Stomatitis aphtosa dazukommt: Der Kunde berichtet über Entzündungen im Mund und Rachenraum (einzelne ulzerierend-nekrotisierende Stellen bis massive Stomatitiden). Wird diese Trias an der Tara geschildert, so gilt erhöhte Vorsicht.

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Test

Fallbeispiel aus der Apotheke

pillerot

Frau Z., 72a, Diagnose:  rheumatoide Arthritis,  Hypertonie und KHK, hat folgende Dauermedikation:

Ebetrexat 25 mg 1x/Woche
Lisinopril 10 mg 1–0–1
ASS 100 mg 0–1–0
Pantoprazol 20 mg 1–0–0
Amlodipin 5 mg 1–0–0
Paracetamol 500 mg 1–1–1–1

Aufgrund einer Postzosterneuralgie werden folgende Medikamente dazuverordnet:

Neurotop® retard 300 mg 0–0–1
Novalgin® Tropfen 30–30–30

Einige Tage später wird die Kundin mit leichtem Fieber, geschwollenen Halslymphknoten, massiven Schleimhautläsionen im Mund und einer Leuko-­ bzw. Granulozytopenie stationär aufgenommen.
Frage: Wie kam dieses Krankheitsbild zustande?

Hinweis: Die im MM-Fall und der Auflösung genannten Fertigarzneimittel hat das Lecture-Board beispielhaft und wertfrei für die enthaltenen Wirkstoffe bzw. -kombinationen ausgewählt. Die genannten Produkte stehen damit für alle vergleichbaren Präparate.

Zur Auflösung

Fallauflösung

pillegruen

  • Die Patientin steht unter einer Dauertherapie mit Methotrexat (Ebetrexat). Zusätzlich ist zu hinterfragen, warum die Patientin kein Folsäurepräparat zur Abschwächung der Nebenwirkungen von Methotrexat (Folsäurerescue) bekommt.
  • Mit Neurotop® retard (Carbamazepin) und Novalgin® (Metamizol) kommen zwei weitere Medikamente hinzu, die potenziell blutbildschädigend wirken können, was zur geschilderten Problematik führen kann.

Maßnahme: Diese Kombinationen sind möglichst zu vermeiden. Bei den beschriebenen Symptomen sollte auf jeden Fall eine sofortige Abklärung einer möglichen Agranulozytose durch den Arzt (Differenzialblutbild) erfolgen. Die Therapie besteht bei der bereits gesichert eingetretenen Knochenmarksdepression daher im sofortigen Absetzen von Carbamazepin und Metamizol. Methotrexat sollte reduziert bzw. möglicherweise vorübergehend ebenfalls abgesetzt werden.

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