Home / Lernwelt / DFP Literaturstudium: OP nicht übers Knie brechen

DFP Literaturstudium: OP nicht übers Knie brechen

ärztemagazin

Was sind die Operationsindikationen für Meniskusläsionen, häufige ­Bandverletzungen und Gonarthrose, welche Faktoren sprechen für eine ­konservative Behandlung? Ein Überblick anhand häufiger Indikationen. (ärztemagazin 12/2017)

Login
DFP Punkte
2
Gültig bis
23.06.2020
Fortbildungs-ID
587113
Fortbildungsanbieter
Orthopädisches Zentrum, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto-Wagner-Spital

DFP Literaturstudium: OP nicht übers Knie brechen

Was sind die Operationsindikationen für Meniskusläsionen, häufige ­Bandverletzungen und Gonarthrose, welche Faktoren sprechen für eine ­konservative Behandlung? Ein Überblick anhand häufiger Indikationen. (ärztemagazin 12/2017)

Fotos: Univ.-Klinik f. Orthopädie, MedUni Wien

Ob ein Verletztes oder geschädigtes Kniegelenk operiert werden soll bzw. muss, hängt nicht nur von der verletzten/geschädigten Struktur ab, sondern häufig auch von Faktoren, die den Patienten selbst betreffen, von den aktuellen körperlichen Voraussetzung bis hin zu der zukünftig geplanten sportlichen Aktivität.

1. Meniskusläsionen

Die Hauptfunktionen des Meniskus im Kniegelenk sind die Ernährung des Knorpels durch Verteilung der Gelenksflüssigkeit, Verteilung des Drucks zwischen Ober- und Unterschenkel, Stoßdämpferfunktion und Beitrag zur Stabilität des Kniegelenks. Der Meniskus besteht aus radiär und zirkulär angeordneten Kollagenfasern, die an der Meniskuswurzel mit dem Knochen verbunden sind und eine entsprechende Ringspannung aufweisen. Der Meniskus ist nur in den peripheren zehn bis 25 Prozent mit Blutgefäßen versorgt, was sein schlechtes Heilungspotenzial erklärt.

Abb1

Von einer Meniskusläsion spricht man, wenn die Kontinuität des Meniskusgewebes unterbrochen ist und so die Funktion gestört ist. Grundsätzlich werden traumatische und degenerative Meniskusläsionen unterschieden. Meniskusschäden können Schmerzen im Kniegelenk verursachen. Morphologisch werden Längsrisse, Horizontalrisse, Radiärrisse, Lappenrisse und komplexe Risse differenziert. Der Korbhenkelriss stellt einen longitudinalen basisnahen Riss dar, bei dem die Integrität nur noch im Bereich des Vorderhorns und Hinterhorns erhalten ist.

1.1 Traumatische Meniskusläsionen

Von einer traumatischen Meniskusläsion sind bevorzugt jüngere und aktive Patienten betroffen. Die traumatische Meniskusläsion entsteht häufig durch ein Rotationstrauma unter axialer Belastung. Nicht selten kommt es zusätzlich zu einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes. In diesen Fällen ist der Außenmeniskus häufiger betroffen. Bei kreuzbandinsuffizientem Kniegelenk kommt es vermehrt zur Verletzung des Innenmeniskus. Akute traumatische Meniskusläsionen werden in der Regel operativ in einem arthroskopischen Setting versorgt. Je nach intraoperativem Befund werden entweder freie Meniskusfragmente oder Rissformen, die nicht einer Meniskusnaht zugeführt werden, mit der Stanze und dem Shaver reseziert. Meniskusläsionen, die eine Heilung erwarten lassen, werden in der Regel genäht, um die protektive Wirkung des Meniskus auf das Kniegelenk weiter zu erhalten.

Die Meniskuserhaltung erfordert allerdings eine komplexe Nachbehandlung. Über diese ist der Patient im Vorfeld umfassend aufzuklären. Voraussetzung für einen meniskuserhaltenden Eingriff ist neben der entsprechenden Rissform und Lokalisation im Meniskus die Bereitschaft des Patienten, die erforderliche Nachbehandlung auf sich zu nehmen. Zur Refixation eignen sich am ehesten Längsrisse und Korbhenkelrisse, in Einzelfällen auch Radiär- und Lappenrisse. Faktoren, die die Indikation zum Meniskuserhalt darüber hinaus beeinflussen, sind Lokalisation, Risstiefe, eventuelle Begleitläsionen, Gelenksstabilität und Patientenalter. Tendenziell wurde für einen meniskuserhaltenden Eingriff eine Altersgrenze von 40 bis 50 Jahren erhoben. Eine generell empfohlene Altersgrenze existiert jedoch nicht.

Die Refixation eines Risses wird tendenziell (aufgrund des Fehlens harter wissenschaftlicher Daten) unabhängig vom Rissalter durchgeführt. Bei kombinierten Kreuzband- und Meniskusrissen zeigt die simultane Versorgung von Kreuzband und Meniskus bessere Ergebnisse als ein zweizeitiges Vorgehen. Bei Totalverlust des Meniskus, hoher Lebenserwartung und wenig geschädigtem Kniegelenk kann eine Meniskustransplantation in Erwägung gezogen werden.

1.2 Degenerative Meniskusläsionen

Eine primäre Degeneration des Meniskusgewebes kann infolge von Überlastung und/oder Achsenfehlstellungen und/oder Knorpelschäden bzw. infolge wiederholter Mikrotraumata (z.B. regelmäßiges Arbeiten in der Hocke) entstehen. Die Schädigung entwickelt sich langsam und progredient und betrifft zumeist Patienten ab dem mittleren Lebensalter. Ein akutes Knietrauma ist häufig nicht erhebbar.
Die Prävalenz degenerativer Meniskusrisse ist folgende:

  • 50–59 Jahre: ca. 25%
  • 60–69 Jahre: ca. 35%
  • 70–79 Jahre: ca. 45%
  • Patienten mit Gonarthrose: ca. 75–95%

Obwohl es parallel zu einer Verschlechterung von Arth­rose und Meniskusläsion kommt, existiert kaum Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen Knieschmerzen und degenerativer Meniskusläsion. Ein solcher Zusammenhang darf daher nur mit gro­ßer Vorsicht gestellt werden. Aufgrund der zunehmend häufigen Diagnose von Meniskusläsionen – nicht zuletzt der gestiegenen Zahl von MRT-Untersuchungen geschuldet – zählten in den vergangenen Jahren arthroskopische Meniskusteilresektionen zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen überhaupt, insbesondere bei degenerativen Meniskusläsionen.

Eine Reihe durchgeführter Studien fand jedoch keinen Unterschied im klinischen Outcome zwischen chirurgischer Intervention und konservativer Behandlung. Allerdings wurden bei einem Großteil dieser Studien erhebliche methodische Mängel kritisiert. Die European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) empfiehlt folgende Vorgangsweise (s. Algorithmus):*) Degenerative Meniskusläsionen sollten in erster Linie konservativ behandelt werden. Kommt es nach drei Monaten zu keiner Besserung der Schmerzsymptomatik und bestehen nachweisbare Läsionen in der Magnetresonanztomografie bzw. mechanische Symptome (z.B. Einklemmung), kann eine arthroskopische Meniskusteilresektion in Erwägung gezogen werden. Bei ausgeprägten mechanischen Symptomen kann der Eingriff früher in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit fortgeschrittener Arthrose und degenerativer Meniskusläsion wird ein operativer Eingriff nicht empfohlen. Bei jüngeren Patienten mit beträchtlichen Symptomen kann ein solcher Eingriff diskutiert werden.

2. Bandverletzungen

Zu den häufigsten Bandverletzungen im Kniegelenk zählen die Ruptur des vorderen Kreuzbands und Läsionen des Innenbands. Das vordere und das hintere Kreuzband stellen die zentrale Führungsstruktur des Kniegelenks dar. Forcierte Rotations und Varus-, Valgusbelastungen sowie forcierte Hyperextensionsbelastungen können zu Kreuzbandverletzungen führen.

2.1 Ruptur des vorderen Kreuzbands

Die Ruptur des vorderen Kreuzbands stellt eine schwere Bandverletzung im Kniegelenk dar. Eine dadurch entstehende Instabilität kann sekundär zu Meniskus- und Knorpelschäden und in weiterer Folge zu Osteoarthrose führen. Die Indikation zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes besteht bei sportlich aktiven Patienten und jenen Patienten, die in ihrem täglichen Leben deutliche Instabilität im Sinne einer Anterior-posterior-Instabilität und Rotationsinstabilität aufweisen. Drei wesentliche Faktoren für die Therapieentscheidung stellen die subjektive funktionelle Instabilität (z.B. „Giving-way“-Attacken, also Nachgeben des Kniegelenks), das körperliche sportliche Aktivitätsniveau und das Alter dar. Ebenso müssen Begleitverletzungen wie Meniskusläsionen und Kollateralbandverletzungen mit beachtet werden.

Tab. 1: Indikationen zu konservativer bzw. operativer Therapie bei Ruptur des vorderen Kreuzbands

Konservative Therapie  

  • Allgemeine und lokale Kontraindikationen gegen die Operation
  • Patienten mit minimal instabilen Kniegelenken
    (minimale Lachman-Differenz, kein Pivot-Shift)

Eher für eine konservative Behandlung sprechen:

  • Isolierte Läsion ohne Seitenbandbeteiligung
  • Geringe Sportambitionen, keine Belastungsanforderungen
  • Bereitschaft, das Aktivitätsniveau zu verringern
  • Wenig kniebelastende Sportarten
  • Höheres Alter (eine generelle Altersbeschränkung für eine Kreuzbandrekonstruktion besteht jedoch nicht!)
  • Vorbestehende Arthrose
  • Geringe Instabilität mit kernspintomografisch gering disloziertem Kreuzbandstumpf

Operative Therapie  

  • Komplexe Kniebandverletzungen mit erheblicher Instabilität des Seitenbandsystems
  • Objektive Instabilität mit deutlich positivem Pivot-Shift- oder Jerk-Test oder ++ Seitendifferenz im Lachman-Test
  • Kombination vordere Kreuzbandruptur und nahtfähige Meniskusläsion (Prognose der Meniskusnaht bei stabilisiertem Kreuzband wesentlich besser)
  • Subjektive Instabilität beim Sport oder im täglichen Leben, rezidivierende Giving-way-Ereignisse mit Gelenkschwellungen

Eher für eine operative Behandlung sprechen:

  • Wunsch nach Belastungsfähigkeit für kniebelastende Sportarten und berufliche Tätigkeit.
  • Bei instabilen frischen Rupturen des vorderen Kreuzbandes mit Belastungswunsch ist die Operationsindikation gegeben, ohne dass subjektive Instabilitätsmerkmale abgewartet werden
  • Begleitende Meniskusläsion (Meniskusresektion erhöht die Instabilität signifikant und verschlechtert die Prognose)
  • Instabilitätsbedingter Knorpelschaden
  • Bei Instabilität und medialer Gonarthrose sowie Varusfehlstellung ist in Einzelfällen auch ein Kombinationseingriff VKB-Ersatz und valgisie­rende Osteotomie (ein- oder zweizeitig) möglich

Eine detailliertere Aufzählung von Indikationen zu konservativer bzw. operativer Therapie bietet Tab. 1. Als Operationstechnik empfiehlt sich ein Ersatz des vorderen Kreuzbands mit körpereigenen Sehnen. Die am häufigsten dabei verwendeten Sehnen sind die Semitendinosus-Gracilis-Sehnen, die Patella-Sehne (Bone-Tendon-Bone-Transplantat) und die Quadrizepssehne (autologer Kreuzbandersatz). Bei Achsenfehlstellung wird eine Achsenkorrektur empfohlen. Die Operation kann ein- oder zweizeitig erfolgen.

2.2 Innenbandläsion

Der Innenbandkomplex (bestehend aus drei Hauptstrukturen) hemmt Valgus- und Rotationskräfte und stabilisiert zusätzlich die anterposteriore Translation. In etwa 40 Prozent der Kniegelenksverletzungen ist auch das Innenband beteiligt. Ursache können sowohl direkte als auch indirekte Traumata sein.
Innenbandläsionen können in drei Grade unterteilt werden:

  • Grad I (Dehnung): Das Band ist in seiner Kontinuität verbunden und in 0°-Flexion des Kniegelenkes 1–5mm aufklappbar
  • Grad II (Zerrung – Teilruptur): Das Band zeigt Zerreißungen und das Kniegelenk ist in 0°-Flexion 6–10mm aufklappbar
  • Grad III (Ruptur): Das Band kann treppenförmig oder gerade vollständig unterbrochen sein. Das Kniegelenk ist in 0°-Flexion >10mm aufklappbar.

Grad-I- und II-Läsionen werden in erster Linie konservativ behandelt. Läsionen Grad III gehen häufig mit einer Begleitverletzung einher. Eine Operationsindikation ist in diesem Fall gegeben, jedoch nicht zwingend erforderlich. Liegt eine irreparable akute Ruptur oder eine symptomatische chronische Instabilität vor, ist eine mediale Bandrekonstruktion mittels Sehnentransplantat indiziert.

3. Gonarthrose

Laut der Weltgesundheitsorganisation WHO leiden etwa zehn Prozent der Weltbevölkerung ab einem Alter von 60 Jahren an Arthrosen. Frauen sind mit 18 Prozent knapp doppelt so häufig betroffen wie Männer. Das Kniegelenk gehört neben Hand- und Hüftgelenk zu den am häufigsten erkrankten Strukturen. In der allgemeinmedizinischen Praxis machen Gonarthrosen etwa sechs Prozent aller Behandlungsanlässe ab dem 65. Lebensjahr aus. Die Gonarthrose ist durch chronische Ab- und Umbauvorgänge in der Gelenkskapsel, dem Knochen und der Muskulatur gekennzeichnet. Die primäre Gonarthrose (idiopathisch) wird von der sekundären Arthrose (Valgus/Varusfehlstellung, posttraumatisch, Stoffwechselstörungen, Instabilität etc.) unterschieden.

QUELLE: ESSKA MENISCUS CONSENSUS PROJECT: „DEGENERATIVE MENISCUS LESIONS.“ 2016

Zur Diagnostik zählt neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung die Röntgenaufnahme – a.p. seitlich, Ganzbein und Patella-tangential-Aufnahmen. Die Therapie der Gonarthrose erfolgt stufenweise. Am Beginn stehen Aufklärung und Selbstbehandlung durch Gewichtsreduktion, Bewegungstraining, Anpassung des täglichen Lebens, Schmerzmittel und entzündungshemmende Salben. Weiterführende Maßnahmen bestehen in Physiotherapie, Orthesen, und nicht steroidalen Antirheumatika sowie anderen Schmerzmitteln. Damit kann einem Großteil der Patienten geholfen werden.

Eine Injektionsbehandlung mit Hyaluronsäurepräparaten kann mittelfristig zu einer Schmerzbesserung führen. Bei der sog. aktivierten Arthrose, die mit erheblicher Ergussbildung und Ruhe- und Nachtschmerzen durch entzündliche Reizung einhergeht, ist ggf. eine Punktion des Gelenks mit Absaugen der Ergussflüssigkeit und Infiltration mit Kortison sinnvoll. Wenn nach einer mindestens sechsmonatigen konservativen Therapie weiterhin Schmerzen bestehen (Nacht-, Ruhe- und initialer Belastungsschmerz), eine erhebliche Funktionseinschränkung im Sinne einer reduzierten ROM (range of motion) vorliegt und typische Arthrosezeichen im konventionellen Röntgen vorhanden sind, kann ein künstlicher Gelenkersatz in Erwägung gezogen werden. Die Degeneration des Gelenks wird nach Kellgren-Lawrence im Röntgen beurteilt und in vier Grade unterteilt. (s. Tab. 2).

Fotos: silkfactory/GettyImages

In der Praxis bedeutet eine erhebliche Funktionseinschränkung, dass der Patient seine Wohnung nicht mehr verlassen kann, Pflegebedürftigkeit droht oder Treppensteigen und Aufstehen aus dem Sitz kaum noch möglich sind. Die endoprothetische Versorgung soll die schmerzfreie Mobilität bis ins hohe ­Alter ermöglichen. Die Wahl der Endoprothese wird durch den radiologischen und klinischen Befund des Patienten und dessen Bedürfnisse bestimmt. Die Gonarthrose ist nach Ausschöpfen aller konservativen Therapien eine Domaine der Endoprothetik. Ein arthroskopisches Vorgehen im Sinne einer Lavage und/oder Debridement („Gelenkssäuberung“) wird nicht mehr als sinnvoll erachtet.

Korrespondierende Autoren

Dr. Ulrich Koller MSc, Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität/AKH Wien,
o. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Windhager, Leiter der Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität/AKH Wien
Redaktion Dr. Michaela Steiner

Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
Orthopädisches Zentrum, Sozialmedizinisches Zentrum, Baumgartner Höhe, Otto-Wagner-Spital

Lecture Board:
Prim. Priv.-Doz. Dr. René El Attal, Leiter der Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Landeskrankenhaus Feldkirch
Prim. Dr. Peter Zenz, Vorstand des Orthopädischen Zentrums, SMZ Baumgartner Höhe, Otto-Wagner-Spital und Pflegezentrum, Wien

Quellen u.a.:
*) ESSKA Meniscus Consensus Project: „Degenerative meniscus lesions.“ 2016
Weitere Literatur bei den Verfassern.

 

Test

Ihre Vorteile auf medonline.at

  • Personalisierte Inhalte auf Ihr Profil zugeschnitten
  • DFP Fortbildung: e-Learnings, Literaturstudien & MM-Kurse
  • Aktuelle Fachartikel, State-of-the-Art-Beiträge, Kongressberichte, Experteninterviews

Registrieren Sie sich jetzt kostenlos & bleiben Sie top-informiert!

LOGIN

Login

Passwort vergessen?