Home / Innere Medizin / Onkologie / ASH 2018: Sicheres perioperatives Management bei Patienten mit AF und effektiv in der ambulanten Krebstherapie
Late Breaking Abstracts

ASH 2018: Sicheres perioperatives Management bei Patienten mit AF und effektiv in der ambulanten Krebstherapie

Zwei Late Breaking Abstracts liefern neue Erkenntnisse zur Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs).

Erstere Studie zeigt, wie das allgemeine Problem des perioperativen DOAK-Managements sicher gemeistert werden kann1, die zweite legt nahe, dass Krebs-Patienten unter ambulanter Therapie ebenfalls von dieser Behandlung profitieren2.

Kurze PAUSE vor und nach OP

Der Einsatz von herkömmlichen Blutgerinnungshemmern vor und nach Operationen ist gut etabliert – für Verwirrung sorgen jedoch widersprüchliche Richtlinien zum Management neuerer DOAKs. „Mit der Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE) Study wurden nun die Grundlagen für einen einfachen und sicheren Behandlungsstandard geschaffen, der in verschiedenen medizinischen Fachbereichen konsistent angewendet werden könnte“, so der leitende Studienautor James Douketis MD, McMaster University, Hamilton, Kanada, in seiner Präsentation in San Diego.

An der prospektiv durchgeführten Studie nahmen 3.007 Patienten an 23 Standorten in den Vereinigten Staaten, Kanada und Europa teil, die drei der am häufigsten verwendeten DOAKs (Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban) gegen Vorhofflimmern (AF) einnahmen und sich für einen chirurgischen Eingriff einplanen ließen.1
Bei chirurgischen Verfahren mit einem geringen Blutungsrisiko (Darmspiegelung oder Hernienreparatur) wurden die Patienten angewiesen, das Antikoagulans vor und nach der Operation für einen Tag abzusetzen. Bei Verfahren mit höherem Blutungsrisiko (schwere Krebs- Herz-OP bzw. orthopädische Chirurgie) wurden die Patienten gebeten, ihre Therapie für zwei Tage vor und nach dem Eingriff zu unterbrechen. Nachdem sie die Einnahme ihres DOAKs einstellten, erhielten sie keine weiteren Blutverdünner. Das klinische Ergebnis (Häufigkeit starker Blutungen und Thrombosen) wurde wöchentlich über den Zeitraum von 30 Tagen überprüft.

Die Ergebnisse bestätigten die Sicherheit des Absetzprotokolls bei Patienten mit AF und zeigen sich auch hinsichtlich der drei untersuchten Antikoagulanzien konsistent. Zu starken Blutungen kam es bei weniger als zwei Prozent der Studienteilnehmer (Apixaban 1,35%; Dabigatran 0,90%; Rivaroxaban 1,85%), die Thromboseraten lagen bei weniger als einem Prozent. Blutproben, die kurz vor der Operation entnommen wurden, zeigten, dass die große Mehrheit der Patienten – insgesamt mehr als 90 Prozent und fast 99 Prozent derjenigen, die sich einer Operation mit hohem Risiko unterzogen haben – zum Zeitpunkt der Operation nur minimale oder keine Spuren von Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban im Blut aufwiesen.

Verringerte Thromboseraten auch außerhalb des Spitals

Die CASSINI-Studie untersuchte, ob der Einsatz des oralen Antikoagulans Rivaroxaban das Risiko thrombotischer Ereignisse bei ambulant behandelten Patienten verringern kann, ohne das Blutungsrisiko nennenswert zu erhöhen.2

Patienten unter systemischer Krebstherapie haben ein unterschiedlich hohes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). „Eine Thromboseprophylaxe beim hospitalisierten Krebspatienten wird empfohlen – die meisten VTEs treten jedoch bei ambulant betreuten Krebspatienten auf, bei denen das Risiko mit einem validierten Score geschätzt werden kann“, meint Studienautor Alok A. Khorana, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, USA; und „der Nutzen einer ausgedehnten ambulanten Thromboprophylaxe mit Heparinen ist unklar und wurde noch nicht im Vergleich mit den leicht zu verabreichenden DOAKs getestet.“

In die doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische Parallelgruppenstudie wurden 1.080 Patienten mit verschiedenen Krebsarten unter systemischer Behandlung aufgenommen, die ein erhöhtes VTE-Risiko (definiert als Khorana-Score ≥ 2) aufwiesen. Sie erhielten bis zu 180 Tage lang entweder Rivaroxaban (10 mg qd) oder Placebo. Als primärer Endpunkt für die Wirksamkeit dienten symptomatische und asymptomatische thrombotische Ereignisse und VTE-bedingter Tod, als Sicherheitsparameter wurden Blutungskomplikationen untersucht.

Tägliche Verabreichung bei hohem Thromboserisiko

Der primäre Endpunkt für die Wirksamkeit wurde bei 25 von 420 Patienten unter Rivaroxaban (5,95%) und 37 von 421 Patienten unter Placebo (8,79%) (HR=0,66; 95%-KI: 0,40–1,09; p=0,101; Number needed to treat, NNT=35) erreicht. „Obwohl die Studie damit nicht die statistische Signifikanz für den primären Analysezeitraum von 180 Tagen erreichte, hauptsächlich, weil ein großer Teil der Patienten die Einnahme des Arzneimittels oder Placebo vor dem Ablauf von 180 Tagen abgebrochen hatte, war das Medikament eindeutig wirksam bei der Verringerung der Rate von Venenthromboembolien während der Behandlung“, so Khorana, „die Einnahme von Rivaroxaban funktionierte so lange, wie die Patienten es ständig einnahmen.“ Bei 38,7 Prozent der Patienten mit VTE trat das Ereignis auf, nachdem die Teilnehmer die ihnen zugewiesene Behandlung abgebrochen hatten.

In der Analyse, die sich auf den Zeitraum während der Behandlungsdauer konzentrierte, wurde der primäre Endpunkt bei 11 von 420 Patienten (2,62%, Rivaroxaban) und 27 von 421 Patienten (6,41%, Placebo) erreicht (HR=0,40; 95%-KI: 0,20–0,80; p=0,007; NNT=26).
Bei der im Voraus festgelegten Kombination des primären Endpunkts mit der Gesamtmortalität erwies sich Rivaroxaban ebenfalls als überlegen (23,1% vs. 29,5%; HR=0,75; 95%-KI: 0,57–0,97; p=0,03). Die Gesamtmortalitätsraten lagen bei 20,0 respektive 23,8 Prozent unter Placebo (HR=0,83; 95%-KI: 0,62–1,11; p=0,213).
Schwere Blutungen wurden vergleichsweise selten, bei 8 von 405 (1,98%) Patienten der Rivaroxaban-Gruppe und 4 von 404 (0,99%) Patienten unter Placebo diagnostiziert (HR=1,96; 95%-KI: 0,59–6,49; p=0,265). Klinisch relevante nicht-schwere Blutungen traten bei 2,72 bzw. 1,98 Prozent (Placebo) der Patienten auf (HR=1,34; 95%-KI: 0,54–3,32; p=0,53). Die Nebenwirkungsraten zwischen den Gruppen waren vergleichbar.

Quellen
  1. Douketis J et al.: LBA-5 Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE) Study: A Perioperative Management Plan for Patients with Atrial Fibrillation Who Are Receiving a Direct Oral Anticoagulant. ASH 2018 # LBA-5 
  2. Khorana AA et al.: Rivaroxaban Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Cancer Patients Receiving Systemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI). ASH 2018 #LBA-1 

LOGIN

Login

Passwort vergessen?