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Glutenfreiheit boomt, nützt aber nur wenigen

Immer mehr Menschen greifen zu glutenfreien Lebensmitteln, und nicht nur diejenigen mit gesicherter Zöliakie. Ist das eine reine Modeerscheinung oder gibt es eine medizinische Berechtigung für diesen Trend – etwa bei Reizdarmpatienten? (Medical Tribune 40/18)

Der Markt für glutenfreie Produkte floriert. Während manche Patienten davon profitieren, könnten andere getrost ins Croissant beißen.

In den Jahren 2009/2010 achteten 1,3 % der Amerikaner darauf, sich glutenfrei zu ernähren. Knapp die Mehrzahl dieser Menschen (56 %) hatte eine Zöliakie. Vier Jahre später gab es bereits fast doppelt so viele Menschen, die Gluten von ihrem Speisezettel verbannten. Nur noch jeder vierte Konsument, der beim Einkauf auf das Label „glutenfrei“ schaute, konnte das mit einer Zöliakie begründen. Ein Trend, der sich in den letzten Jahren noch fortgesetzt haben dürfte. Wie man zum immer größer werdenden Markt für glutenfreie Produkte auch stehen mag – zumindest einen Vorteil hat diese Entwicklung: Zöliakiepatienten, die auf diese Produkte angewiesen sind, können heute aus einer viel größeren und billigeren Palette glutenfreier Lebensmittel auswählen.

Glutenfrei: Ein Muss für Zöliakie-Patienten

Wann ist eine glutenfreie Ernährung sinnvoll? Außer Streit steht das bei der Zöliakie, unter der etwa 1 % der Österreicher leiden. Viele Betroffene wissen allerdings nichts von ihrer Erkrankung, da die klassischen Lehrbuch-Symptome, wie Durchfälle und Malabsorption, bei ihnen weitgehend fehlen. „60 % der Patienten haben keine typischen Bauchbeschwerden“, erklärt Univ.-Prof. Dr. Harald Vogelsang, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien. Häufig findet man in der Anamnese nur etwas vermehrt Blähungen und weichere Stühle, vielfach schon seit der Kindheit. Dass die Patienten schlank sind, ist in Zeiten, in denen Slim-Fit im Trend ist, auch nicht weiter auffällig. Oft findet man auch nur relativ unspezifische Symptome, wie Zahnschmelzdefekte oder rezidivierende Aphthen im Mund.

Gesichert wird die Diagnose erst durch die Biopsie, in der eine Atrophie der Zotten des Duodenums und Jejunums und eine Kryptenhyperplasie nachweisbar sind. In fast allen Fällen kann die histologische Diagnose auch durch Zöliakie- spezifische Antikörper (IgA-EMA, IgA-TTG) serologisch bestätigt werden. Charakteristisch für eine Zöliakie ist, dass es unter glutenfreier Diät zu einer Remission der histologischen Veränderungen und klinischen Symptomatik kommt. Ein ganz wichtiger Punkt in der Diagnostik der Zöliakie ist, dass nie mit einer glutenfreien Diät begonnen werden sollte, bevor die Diagnose nicht abgesichert ist. „Wenn bei Beschwerden zuerst eine Probediät empfohlen wird, ist es im Nachhinein oft nicht mehr möglich, zwischen einer Zöliakie und einer Unverträglichkeit zu unterscheiden“, warnt Vogelsang.

„Die Histologie verwischt durch die Diät und die Antikörper sind nicht sicher verwertbar.“ Die Diagnose einer Zöliakie bedeutet, dass die Patienten lebenslang auf fast alles, was in einer landesüblichen Bäckerei angeboten wird, verzichten müssen. Verboten sind alle Produkte aus Weizen, Roggen, Gerste, Dinkel, Grünkern und Kamut. Die Auswahl der getreideähnlichen Nahrungsmittel beschränkt sich auf Buchweizen, Hirse, Mais, Reis, Quinoa, Amaranth und wahrscheinlich auch Hafer. Der Experte betont, dass eine Diät auch dann erforderlich ist, wenn die Patienten zuvor keine wesentlichen Beschwerden hatten: „Nur so lassen sich die Komplikationen verhindern, die mit der Zöliakie assoziiert sind.“ Dazu zählen vor allem gehäufte Aborte und Infertilität, Autoimmunerkrankungen, Osteoporose und ein gegenüber der Normalbevölkerung dreifach gesteigertes Lymphomrisiko.

Eine neue Entität: Die „Non Celiac Gluten Sensitivity“

Unter der neuen Entität der „non celiac gluten sensitivity“ (NCGS) wird ein Sammelsurium von Beschwerden und Symptomen zusammengefasst, die nicht nur den Bauch betreffen (z.B. Reizdarm), sondern auch funktionelle Störungen außerhalb des Darmes umfassen (z.B. Fibromyalgie oder Müdigkeitssyndrom) und sich unter glutenfreier Diät verbessern. Vor der Diagnosestellung sollte eine Zöliakie zumindest serologisch ausgeschlossen werden. Entwickelt wurden der Begriff und die Diagnose in Australien, wo Forscher Menschen, die nach eigenen Angaben unter glutenfreier Diät eine Besserung ihrer mannigfaltigen Beschwerden erlebten, in zwei Gruppen randomisierten und placebokontrolliert mit Gluten belasteten.

Die Tatsache, dass im glutenfreien Studienarm tatsächlich eine bessere Stuhlkonsistenz, weniger Müdigkeit, aber auch eine Verbesserung von ZNS-Symptomen beobachtbar war, legt nahe, dass glutenhaltige Getreidesorten tatsächlich bei sensiblen Menschen auch jenseits der Zöliakie Beschwerden verursachen können. Als Auslöser der Beschwerden werden Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) diskutiert, die im Getreide als natürliche Insektenabwehrstoffe fungieren und als potente Stimulatoren der IL-8-Produktion entzündungsfördernde Eigenschaften haben. „Diese Reaktion dürfte eine wesentliche Ursache der Beschwerden bei NCGS und Reizdarmpatienten sein und möglicherweise auch eine Rolle in der Pathogenese von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen spielen“, so Vogelsang. Man schätzt, dass etwa 6 % der Bevölkerung unter einer NCGS leiden, Frauen etwas häufiger als Männer.

Auffällig ist, dass 12–18 % der Betroffenen erstgradige Verwandte mit einer Zöliakie haben. Nicht selten findet man bei NCGS-Patienten eine lymphozytäre Enteritis als Zeichen einer erhöhten immunologischen Aktivität. Schwerpunkt der Beschwerden ist meist nicht der Darm. Im Vordergrund stehen eher Befindlichkeitsstörungen: Die Patienten berichten über fehlendes Wohlbefinden und klagen über Müdigkeit, Kopfschmerzen, Ängstlichkeit, Benommenheit oder Taubheit. Auch Muskelschmerzen, Ausschläge und allergische Symptome werden beschrieben. Überwiegend treten die Symptome innerhalb einer Stunde nach Einnahme einer glutenhaltigen Mahlzeit auf und halten bis zu sechs Stunden an. Da es keinen spezifischen Bluttest gibt, ist es schwierig, eine NCGS mit ausreichender Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren.

Nach den Salerno-Kriterien liegt eine NCGS vor, wenn es in einer placebokontrollierten Doppelblindtestung unter erneuter Glutenexposition zu einer mehr als 30%igen Verschlechterung der Symptomatik kommt. Bei einer nach diesen Kriterien bestätigten NCGS ist das Risiko, unter glutenhaltiger Diät einen Rückfall zu erleiden, mehr als fünffach erhöht. Diese ausführliche Diagnostik wird in der Praxis aber so gut wie nie durchgeführt. Bei Patienten mit vermuteter, aber nicht gesicherter NCGS, kommt es unter Glutenbelastung nur in etwa 30 % der Fälle zu einem Rückfall. Vogelsang sieht daher bei der Sicherung der Diagnostik noch einigen Handlungsbedarf. „Unter den Patienten, die eine NCGS-Diagnose erhalten haben, sind sicher etliche, die eine glutenfreie Diät langfristig nicht brauchen.“

FODMAP-Diät bei funktionellem Reizdarm

Eine Herausforderung für Gastroenterologen sind die funktionellen Reizdarmpatienten. Fast alle wünschen sich eine Besserung der Beschwerden durch eine Umstellung der Ernährung. Ein Therapieansatz, der in den letzten Jahren für Furore gesorgt hat, ist die FODMAP-Diät, die tatsächlich vielen Betroffenen zu helfen scheint. Die Verbotsliste umfasst Früchte, Milchprodukte, Cerealien, Süßstoffe und manche Gemüse. Im Prinzip handelt es sich um eine Sammlung von Nahrungsmitteln, von denen schon länger bekannt ist, dass sie von manchen Menschen schlecht vertragen werden. „Im Endeffekt ist auch die FODMAP-Diät eine glutenarme- oder freie Diät“, merkt Vogelsang an. Eine Nahrungsmittelallergie wäre natürlich ebenfalls ein medizinisch berechtigter Grund, auf eine glutenfreie Ernährung umzustellen. Wirkliche Nahrungsmittelallergien (z.B. gegen Weizen) mit systemischen Reaktionen sind im Erwachsenenalter allerdings sehr selten. Ein Hinweis darauf wären etwa Atemnot, ein Engegefühl im Hals oder Ausschläge, die nach dem Essen auftreten. Die Verdachtsdiagnose kann durch Bestimmung von IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene oder eine Immunochip-Analyse verifiziert werden.

29. Fortbildungskurs der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH); Salzburg, Juni 2018

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