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Transfusion lieber doppelt checken

cartoon_verwechslungThrombozytenkonzentrat wurde dem falschen Kind verabreicht. Zum Glück hatte es die gleich Blutgruppe. (Medical Tribune 7/2017)

In CIRSmedical, dem Fehlerberichts- und Lernsystem der Österreichischen Ärztekammer, berichtet eine Ärztin folgenden Vorfall: Auf einer Station für Kinder- und Jugendheilkunde lagen zwei etwa gleichaltrige Kinder mit gleicher Diagnose und ähnlichem Aussehen. Das eine Kind sollte ein Thrombozytenkonzentrat erhalten, das dann jedoch versehentlich dem anderen verabreicht wurde. „Es entstand glücklicherweise kein Schaden, da beide zufällig die gleiche Blutgruppe besaßen.“

Doch wie konnte dies passieren? Lag es vielleicht an mangelnder Kommunikation, Sprachschwierigkeiten, Müdigkeit oder Zeitmangel? Ein Kollege weist darauf hin, dass in den USA eine korrekte Identifikation des Patienten zu den „National Safety Goals“ gehört. Von der Joint Comission wird vorgeschlagen*, eine Patientenidentifikation zumindest auf zwei Arten durchzuführen, z.B. durch ein Abfragen von Namen plus Geburtsdatum, um sicherzustellen, dass der richtige Patient auch jeweils die für ihn vorgesehene Behandlung erhält. (Die Zimmernummer gilt dabei nicht als Identifikationsmerkmal!)

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