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Interventionelle Maßnahmen setzen an der Ursache der Insultgefahr an

Minimalinvasive Schlaganfallprophylaxe

Die Schlaganfallprophylaxe mit einem Antikoagulans macht gefährliche Blutungen wahrscheinlicher und eignet sich daher nicht für alle Patienten. In manchen Fällen lässt sich das Risiko durch einen Vorhofohr­okkluder deutlich senken.

Wegen des gesteigerten Risikos für Blutungskomplikationen eignet sich nicht jeder mit erhöhtem Schlaganfallrisiko für die präventive Behandlung z.B. mit mit einem Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK. Dr. Issameddine Ajmi von der Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie am Klinikum Coburg und Kollegen nennen als Beispiele intes­tinale Angiodysplasien, aber auch frühere gastrointestinale Hämorrhagien. In einigen Fällen besteht die Möglichkeit, die Emboliequelle direkt im Herzen auszuschalten.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist das linke Vorhofohr der typische Verdächtige. Bilden sich dort Gerinnsel, können diese ins Hirn wandern. Ein Verschluss der Ausstülpung über Vorhofohrokkluder verhindert isch­ämische Insulte ähnlich zuverlässig wie die Standard-Antikoagulation, verursacht aber wesentlich seltener Blutungen. Verschiedene Systeme sind für den Vorhofohrverschluss zugelassen: Allen gemein ist, dass Kardiologen perkutan einen kleinen «Schirm» in den Vorhof einbringen, der die Ausstülpung verschliesst. Aktuelle Designs berücksichtigen zunehmend auch die individuelle Morphologie des Vorhofohrs.

Hatte der Patient dagegen einen kryptogenen Schlaganfall, sieht die Situation anders aus. Lässt sich die Herkunft des Blutgerinnsels nicht feststellen, könnte eine paradoxe Embolie der mögliche Auslöser gewesen sein: Bei einem offenen Foramen ovale ist es beispielsweise möglich, dass Blutpfropfen über den Rechts-Links-Shunt in die arterielle Zirkulation gelangen. Man nimmt sogar an, dass jeder dritte isch­ämische Insult unklarer Herkunft auf eine paradoxe Embolie zurückgeht.

Um die Wahrscheinlichkeit besser abschätzen zu können, haben Wissenschaftler den RoPE-Score (Risk of Paradoxical Embolism) entwickelt. Dieser berücksichtigt Patientenalter, Begleiterkrankungen, Nikotinkonsum und Befunde in CT oder MRI des Gehirns. Allerdings sagt der Punktwert nur etwas darüber aus, wie wahrscheinlich dem kryptogenen Schlaganfall eine paradoxe Embolie zugrunde liegt. Umgekehrte Rückschlüsse hinsichtlich der Gefahr durch ein offenes Foramen ovale lassen sich daraus nicht ableiten.

Lebensbedrohliche Ereignisse nahezu halbiert

Unter Berücksichtigung individueller Faktoren können Mediziner den Defekt in der Vorhofscheidewand minimalinvasiv verschliessen. Ebenso wie beim Verschluss des linken Vorhof­ohres stehen perkutan einsetzbare, kathetergestützte Systeme zur Verfügung. Auch wenn das Fazit früherer Studien eher skeptisch klang – aktuelle Daten zeigen, dass die Massnahme ausgewählten Gruppen mit kryptogenem Schlaganfall durchaus nutzt.

Ausgewählt heisst derzeit: bei Betroffenen unter 60 Jahren – denn an diese Altersgrenze war die Studienteilnahme gebunden. Ausserdem profitieren wohl vor allem Patienten mit mässigem bis gros-sem Rechts-Links-Shunt. Wertet man alle fünf bisher vorhandenen Studien kombiniert aus, kann der Septumverschluss im Vergleich zu einer rein medikamentösen Prophylaxe lebensbedrohliche Ereignisse wie Schlaganfall, TIA, Embolie und Tod auf etwa die Hälfte reduzieren. Die S2e-Leitlinie zum kryptogenen Schlaganfall wurde entsprechend angepasst (s. Kasten). ER
Ajmi I et al. Klinikarzt 2020; 49: 72–77.

Leitlinie wurde angepasst

Ist nach ausführlicher neurologischer und kardiologischer Abklärung keine Ursache des Schlaganfalls nachweisbar, empfiehlt die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit offenem Foramen ovale und moderatem oder ausgeprägtem Shunt den Defekt interventionell zu verschliessen. Komplikationen wie Vorhofflimmern, Perikardtamponaden und Lungenembolien sind sowohl periprozedural als auch nach der Implantation des Verschlusssystems so selten, dass sie keine Kontraindikationen für den Eingriff darstellen.

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