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Dr. Claudia Francesconi

Diabetologin: „Bewegungsberater fehlen immer noch“

Warum Patienten mit Diabetes mellitus nicht nur eine Ernährungs-, sondern auch eine Bewegungsberatung benötigen, erklärt Dr. Claudia Francesconi im Gespräch mit Medical Tribune. Es fehlt allerdings noch an politischer Motivation. (Medical Tribune 49/18)

Der Bewegungsausschuss der Österreichischen Diabetes Gesellschaft hat 2014 in einem Positionspapier die Installierung von Bewegungsberatern gefordert: analog zur Ernährungsberatung, beginnend mit den führenden Diabeteszentren. Was ist daraus geworden?

„Es ist wichtig zu betonen, dass es erst ab einer gewissen Leistungsfähigkeit zu einer Risikoreduktion kommt“, betont Francesconi.

Francesconi: Es gibt Bewegungsberater leider nach wie vor nicht flächendeckend in Österreich, sondern nur rudimentär. Die VAEB (Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau) war ein Vorreiter. Leider ist dieses steirische Pilotprojekt aus Mangel an Zuweisungen auch wieder eingeschlafen.

Die Motivation ist das Um und Auf?

Francesconi: Ja. Trainingstherapien scheitern meistens daran, dass die Patienten erstens eh nicht so richtig damit beginnen wollen und dass sie zweitens, auch wenn es ein diesbezügliches Gespräch gab, nicht so genau wissen, was sie tun sollen. In der Praxis hapert es auch an mehreren Faktoren auf ärztlicher Seite.

Die da wären?

Francesconi: Nicht alle Ärzte haben denselben Zugang zu Bewegung. Wenn nun der Arzt selbst schon von Sport nicht so angetan ist, haben wir ein Problem in dieser Hinsicht mit der Patientenführung. Das zweite Problem ist, dass die meisten Ärzte zu wenig Ahnung von Trainingstherapie haben, um konstruktive Anleitung zu geben. Und der dritte Punkt, dass sie auch zu wenig Zeit im Ordinationsalltag haben. Eine ausführliche Trainingsberatung sieht halt auch mal vor, dass man mit den Patienten eine ausführliche Bewegungsanamnese aufnimmt: Hat der Betroffene schon einmal richtig Sport betrieben? Welchen? Gibt es Zusatzerkrankungen oder orthopädische Behinderungen, die zu berücksichtigen sind? Was macht er gerne? Was würde er gerne mal ausprobieren? usw. Danach ginge es darum, ein eigens angepasstes Bewegungsrezept zu erstellen, in dem genau festgelegt ist, was der Patient machen soll, wie oft, wie intensiv und wie lange. Das alles ist tatsächlich zeitintensiv.

Gibt es nicht aber gerade bei Diabetes auch allgemeine Empfehlungen?

Francesconi: Ja, es gibt Leitlinien, die das Mindestmaß an Bewegung darstellen. Unter dem Motto, dass jede Bewegung besser ist als Inaktivität, sollten natürlich auch Baseline-Aktivitäten in ein Lebensstilkonzept bei Personen mit Diabetes berücksichtigt werden. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass es erst ab einer gewissen Leistungsfähigkeit zu einer Risikoreduktion kommt. Für einen substanziellen gesundheitlichen Nutzen sind wöchentlich 150 Minuten moderates Ausdauertraining – bzw. 75 Minuten mit höherer Intensität, je nach Herzfrequenz – notwendig. Zuzüglich zweimal die Woche muskelkräftigende Übungen. Das ist aber wirklich die unterste Latte!

Oft geht es ja auch ums Abnehmen.

Francesconi: Genau. Die meisten Patienten sollen sich nicht nur aus Fitnessgründen und zwecks kardiovaskulärer Risikoreduktion bewegen. Sondern sie haben auch Übergewicht. Es empfiehlt sich deshalb, ihnen die Kalorien zu nennen, die sie verbrauchen. Trotzdem: Die Bewegung dient nicht dem Abnehmen. Das darf man nicht falsch verstehen. Training ist keine Diät. Das den Patienten zu vermitteln, wäre der falsche Ansatz und würde sie frustrieren. Es braucht immer die Kombination mit der richtigen Ernährung. Die Patienten sollen ihre Ernährung dauerhaft an ihren Lebensstil anpassen. Am Anfang kalorienreduziert, wenn’s ums Abnehmen geht, danach mit ausgewogener Energiebilanz. Das ist relativ schwierig. Wobei es eine Ernährungsberatung ja häufig gibt, aber eben die Bewegungsberatung de facto nicht.

Welche Aufgaben könnten und sollten Bewegungsberater übernehmen?

Francesconi: Ihre Aufgabe umfasst bei der Erstberatung eine Bewegungsanamnese, eine Ist-Zustands-Erhebung sowie das Vereinbaren von standardisierten, aber individuellen Zielen. Bewegungsberater wären auch die Schnittstelle zu unterschiedlichen regionalen Bewegungsangeboten. Im Positionspapier ist vorgesehen, dass bei jedem Besuch im Diabeteszentrum auch der Bewegungsberater kontaktiert wird. In der Regel erfolgen somit vier Bewegungsberatungen pro Patient pro Jahr, was natürlich individuell nach Bedarf variiert werden kann. Der wiederholte Kontakt und die persönliche Bindung sind für Betroffene sehr wichtig.

Braucht es eine eigene Ausbildung?

Francesconi: Nicht unbedingt. Denn es gibt ja einige Berufsbilder bzw. Zusatzausbildungen, deren Ausbildungscurricula den Anforderungen großteils entsprechen. Auch im niedergelassenen Bereich bietet es sich an, vorhandene Ressourcen zu nützen. So könnten z.B. Ärzte mit abgeschlossenem sportmedizinischen Diplom die Beratung durchführen und – vergleichbar mit der Ernährungsberatung – eine abrechenbare Position im Leistungskatalog erhalten. Derzeit gibt es extramural zahlreiche „Bewegungsprojekte“, die von hochmotivierten Kollegen teilweise unbezahlt oder gerade kostendeckend geführt werden. Es wäre dies eine Möglichkeit, das Engagement der Kollegen zu stärken und Bewegungszentren in Gebieten mit weniger guter Infrastruktur wachsen zu lassen.

Ein Rollout der Ernährungsberater auf andere Zentren und in den niedergelassenen Bereich ist momentan aber nicht in Diskussion?

Francesconi: Nein, wie Sie wissen, steht im Moment alles, auch die Umsetzung der Diabetesstrategie aus meiner Sicht. Ich würde mir wünschen, dass weniger heiße Luft von der Politik kommt und endlich ein paar Dinge umgesetzt werden. Auch wenn sie – wie im Lebensstilsegment – primär Geld kosten und nicht so schnell Erfolge zeigen, wie Politiker das gerne hätten. Die Studienlage zu Diabetes und Sport ist eindeutig.

Welche Einsparungen könnten sich langfristig ergeben?

Francesconi: Im Konzept der Bewegungsberater gehen wir davon aus, dass bei zehn bis 15 Prozent der Diabetiker eine grundlegende Änderung ihrer Einstellung und ihres Lebensstils zu bewirken wäre. Das sind nach derzeitigem Stand rund 50.000 bis 60.000 Patienten, die langfristig weniger Komplikationen hätten und so geringere Kosten im Gesundheitssystem verursachen.

Zur Person
Dr. Claudia Francesconi
ist seit 2015 ärztliche Leiterin des SKA-RZ Alland und ehemaliger Erster Sekretär und Vorstandsmitglied der Österreichischen Diabetes Gesellschaft. In ihrer Privatordination im 6. Wiener Gemeindebezirk liegt der Schwerpunkt der Internistin auf Diabetologie und sportmedizinischen Beratungen.

Sport und Insulinresistenz

Dass Patienten mit metabolischem Syndrom bzw. Diabetes mellitus Typ 2 von Bewegung als Ergänzung zur herkömmlichen Therapie ganz besonders profitieren, hängt mit der diesen Erkrankungen zugrunde liegenden Insulinresistenz zusammen. Diese gilt als Promotor des kardiovaskulären Risikos und ist ursächlich mit der erhöhten Inzidenz von Tumorerkrankungen verbunden. Durch Ausdauertraining kommt es zur effizienteren Aufnahme und Verstoffwechslung von Glukose in der Muskelzelle, was nicht nur zur effizienteren Eliminierung postprandialer Blutzuckerspitzen, sondern über Reduktion der im Rahmen der anaeroben Glykolyse entstehenden Laktatmengen auch zu einer verminderten Glukoneogenese und damit Senkung des Nüchternblutzuckerspiegels führt. Da die Muskulatur 50–70 Prozent der aufgenommenen Glukose verbraucht, ist eine weitgehende Normalisierung des Glukosestoffwechsels in der Muskelzelle essenziell für eine Verbesserung der Insulinresistenz insgesamt.

Krafttraining kann über einen zusätzlichen Glukosetransporter die Aufnahme in die Zelle verbessern und bewirkt durch Zunahme der Muskelmasse eine Bedarfserhöhung und eine Steigerung des Grundumsatzes, verbunden mit einer positiven Beeinflussung der Gewichtsentwicklung, was vor allem bei sarkopenen, adipösen Stoffwechselpatienten von Vorteil ist. Zusätzlich kommt es durch die erhöhte Muskelmasse zu besserer Gelenks- und Wirbelsäulenstabilität, verringerter Morbidität betreffend Stürze und Folgeschäden sowie positiver Beeinflussung von Osteoporose und ihren Folgen. Durch Absenkung der Resistenzlage mittels Trainingstherapie kann der Zeitpunkt, ab dem der Einsatz von Insulinsekretagoga bzw. Insulin zum Erhalt einer guten Stoffwechseleinstellung notwendig ist, maximal hinausgezögert werden.

Quelle: www.oedg.at/pdf/1410_Positionspapier_Bewegungsberater.pdf

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