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Mehr als nur Glukosesenkung

ÖDG 2017 - Um das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetes in den Griff zu bekommen, bedarf es neben der Behandlung der Hyperglykämie auch eines konsequenten Managements von Bluthochdruck und Hyperlipidämie. (Medical Tribune 48/17) 

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Dem muss bei der Betreuung Rechnung getragen werden.
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Dem muss bei der Betreuung Rechnung getragen werden.

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Wie hoch das individuelle Risiko tatsächlich ist, entscheidet sich aus der Gesamtzahl der Risikofaktoren. Laut aktueller Leitlinie von ESH/ESC muss das Risiko eines Diabetikers aber zumindest als hoch eingestuft werden. Kommt ein Endorganschaden hinzu, wird der Bereich des sehr hohen Risikos erreicht, was einer Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Ereignisses von mehr als 30 Prozent innerhalb von zehn Jahren entspricht.

A(B)CD-Algorithmus zur Blutzuckerkontrolle

Univ.-Prof. Dr. Bruno Watschinger von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III betont die Bedeutung konsequenter Blutdruckkontrolle in dieser Patientenpopulation. Wie weit der Blutdruck gesenkt werden soll, steht gegenwärtig zur Diskussion. Die Leitlinie der Österreichischen Diabetes Gesellschaft ÖDG gibt ein Ziel von 130–140/80–90 mm Hg vor. Die kürzlich präsentierten Guidelines der US-Fachgesellschaften haben das Ziel nun auf 120/80 mm Hg gesenkt und sprechen überhaupt erst bei Werten unter 120/80 mm Hg von einem „normalen“ Blutdruck. Watschinger weist in diesem Zusammenhang auf mehrere Studien hin, die bei Absenkung des Blutdrucks auf sehr niedrige Werte keinen Benefit mehr zeigen konnten. Eine Erhöhung kardiovaskulärer Ereignisse bzw. der Mortalität trat bei Werten < 110 mm Hg systolisch1 oder < 70 mm Hg diastolisch2 auf.

Allerdings sollten diese Daten keineswegs dazu führen, dass aus Angst vor einer zu niedrigen Einstellung die sinnvollen Therapieziele verfehlt werden. Dies umso mehr, als im klinischen Alltag ohnedies viele Patienten die Ziele nicht erreichen. In der Therapie bewährt sich der „A(B)CD-Algorithmus“. Das heißt, die Therapie beginnt mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker (A). Wird damit keine ausreichende Blutdrucksenkung erreicht, wird mit einem Calciumantagonisten (C) oder Diuretikum (D) ergänzt. Auf Stufe drei kommen dann A, C und D zum Einsatz. Der Betablocker (B) bietet eine zusätzliche Option auf Stufe vier oder kann aus anderen Gründen bereits früher im Therapieverlauf indiziert sein. Grundsätzlich sind alle Kombinationen möglich – mit Ausnahme von ACE-Hemmern plus AT1-Rezeptorblocker.

Watschinger weist in diesem Zusammenhang auch auf einen bei der Behandlung von Diabetikern wichtigen Effekt der ACE-Inhibitoren hin: Sie verlangsamen die Progression der diabetischen Nephropathie.3 In diesem Zusammenhang ist auch eine relativ neue Gruppe oraler Antidiabetika von Interesse: die SGLT-2-Inhibitoren. Sie haben sich in Studien als nephroprotektiv erwiesen und üben darüber hinaus eine leichte, aber signifikante blutdrucksenkende Wirkung aus. Auch in der Lipidtherapie ist beim Diabetiker Personalisierung gefragt, wie Univ.-Prof. Dr. Thomas Stulnig von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III betont. Da die meisten Patienten mit Diabetes mellitus gemäß Österreichischem Lipidkonsensus 2016 in die Risikokategorie „sehr hoch“ fallen, ergibt sich für sie LDL-Ziel < 70 mg/dl.

Eine Ausnahme von dieser Regel bilden lediglich jüngere Typ-1-Diabetiker ohne Organschaden. Aktuelle Leitlinien aus den USA (AACE, ACE) gehen sogar noch tiefer und fordern für Patienten mit Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung ein LDL-Ziel < 55 mg/dl. Stulnig: „Mit den PCSK9-Hemmern ist es nun erstmals möglich, solche Zielwerte bei einem Großteil der Patienten tatsächlich zu erreichen.“ Stulnig weist auch darauf hin, dass bei Patienten mit Triglyzeriden > 200 mg/dl als sekundäres Therapieziel das Non-HDLC anvisiert und bei sehr hohem Risiko (also bei den meisten Diabetikern) auf < 130 mg/dl gesenkt werden sollte. Eine Therapie der erhöhten Triglyzeride selbst ist erst bei sehr hohen Werten ab 500 mg/dl erforderlich.

Hochpotente Mittel zur Lipidtherapie

First Line in der Lipidtherapie sind die Statine, wobei in aller Regel bei einem diabetischen Patienten ein hochpotentes Statin indiziert sein wird, womit sich die Auswahl auf Atorvastatin und Rosuvastatin reduziert. Werden die Zielwerte nicht erreicht, ist eine Erweiterung der Therapie mit Ezetimib indiziert, wodurch eine LDL-Senkung um weitere 20 bis 25 Prozent zu erwarten ist. Stulnig unterstreicht, dass in der Studie IMPROVE-IT gerade bei Patienten mit Diabetes mellitus kardiovaskuläre Vorteile durch Ezetimib beobachtet wurden. Bringt auch das nicht den gewünschten Erfolg, so bieten sich seit Kurzem die PCSK9-Inhibitoren zur Erweiterung der Therapie an.

Auf diesem Weg werden, so Stulnig, eine durchschnittliche LDLC-Senkung um die 60 Prozent, eine Reduktion des Non- HDLC um mehr als die Hälfte sowie eine Senkung des Lipoprotein(a) um knapp 30 Prozent erreicht. Dass sich eine so deutliche Lipidsenkung auf das kardiovaskuläre Risiko auswirkt, wurde mittlerweile in mehreren Studien demonstriert. Stulnig weist besonders auf zwei Studien hin, in denen der PCSK9-Inhibitor Alirocumab in einer diabetischen Studienpopulation untersucht wurde. Diese Studien zeigten vor allem, dass PCSK9-Inhibition keinen Einfluss auf die antidiabetische Therapie mit oralen Antidiabetika oder mit Insulin hat.5,6

Referenzen:
1 Cooper -DeHoff RM et al., JAMA 2010; 304(1): 61–8
2 Palmer SC et al., Lancet 2015; 385(9982): 2047–56
3 Lewis EJ et al., N Engl J Med 1993; 329(20): 1456–62
4 Vilsbøll T et al., BMJ 2012; 344: d7771
5 Cariou B et al., Diabetes Metab 2017; 43(5): 453–9
6 Leiter LA et al., Diabetes Obes Metab 2017; 19(12): 1781–92  

ÖDG Tagung 2017; Salzburg, November 2017

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