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Wenn Studien Hormone in Wallung bringen

Eine kritische Studie zur Hormonersatztherapie wird sofort von den Fachgesellschaften angegriffen. Tobt noch immer ein Kampf zwischen Eminenz- und Evidenzbasierter Medizin? (ärztemagazin 11/19)

Wie sieht die Nutzen-Risiko-Bilanz der Hormonersatztherapie aus, und wird korrekt darüber aufgeklärt?

Fakts
Der Nutzen der Hormonersatztherapie wird nicht bestritten, aber wird über die nachgewiesenen Risiken zu wenig gesprochen? Womöglich sogar aus geschäftlichen Interessen heraus?

VIELLEICHT GIBT ES in dieser Geschichte gar keinen Konflikt, vielleicht ist in Österreich alles anders. Vielleicht sind deutsche Journalisten und Wissenschaftler einfach auf dem Holzweg, beispielsweise die in Hamburg forschende Gesundheitswissenschaftlerin Ingrid Mühlhauser: Sie behauptet in der Süddeutschen Zeitung: „Vom Berufsverband der Frauenärzte sind wir irreführende Meldungen gewohnt.“ Was war passiert? Im Lancet erschien Ende August eine neue Studie zur Hormonersatztherapie, deren Ergebnisse das unabhängige arznei-telegramm folgendermaßen zusammenfasst: „Bis auf vaginale Östrogene sind alle Hormonzubereitungen mit einem im Vergleich zum Nichtgebrauch von Hormonen erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert. Der Risikoanstieg beginnt bereits ab dem zweiten Anwendungsjahr und nimmt mit der Dauer des Gebrauchs zu.“ Die Studie bestätigt bekannte Risiken. Unumstritten ist jedoch auch der Nutzen der Hormonersatztherapie. Heftig gestritten wird hingegen um die Nutzen-Risiko-Bilanz und vor allem um die faire Kommunikation von beidem. Wiederholt haben Fachgesellschaften das Risiko heruntergespielt und die Idee vom richtigen Timing der Therapie geboren: In einem gewissen zeitlichen Anwendungsfenster sei das Risiko gering. Eigene Studien zu dieser Hypothese wurden nicht vorgelegt und die Lancet-Studie greift diesen Punkt an.

VERHARMLOSEN HIER die Fachgesellschaften tatsächlich ein nachgewiesenes Risiko und wenn ja, warum sollten sie das tun? Und wie sieht die Situation in Österreich aus? Wir haben bei Mühlhauser nachgefragt, welche Interessen Ärzte dazu bringen könnten, nicht im Sinne ihrer Patientinnen zu handeln: „Frauen mit einer Hormonbehandlung sind Dauerkundinnen. Jeder Praxisbesuch eröffnet den Ärzten die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen anzubieten, die die Frauen selbst bezahlen müssen. Jede nicht-indizierte Untersuchung an beschwerdefreien Menschen birgt das Risiko für falsche Diagnosen und Übertherapien. Die Kosten dafür werden letztlich von der Versichertengemeinschaft getragen.“ Und sie sieht noch einen weiteren Grund, warum Fachverbände unter Umständen Studien einen Widerstand entgegensetzen: „Berufsverbände sind keine wissenschaftlichen Fachgesellschaften, sondern vertreten standespolitische Interessen. Wissenschaftliche Gesellschaften geben oft andere Empfehlungen als Berufsverbände.“ Mühlhauser sieht die Situation in Österreich nicht viel positiver als in Deutschland, sondern geht davon aus, dass auch hierzulande Empfehlungen gegeben werden, „die nicht auf wissenschaftlicher Evidenz beruhen, sondern Ergebnis von berufspolitischen Aushandlungen sind“.

ERFUNDENER KONFLIKT. Für Dr. Michael Elnekheli, Präsident des Berufsverbands Österreichischer Gynäkologen, ist diese Kritik hingegen geradezu absurd: „Wo soll es da einen Interessenkonflikt geben, wir verdienen ja nicht an der Hormonersatztherapie.“ Seines Erachtens trägt eine Berichterstattung, welche die Kritik an der Therapie in den Vordergrund stellt, massiv dazu bei, die Patientinnen zu verunsichern. „Der Nutzen ist ja unumstritten.“ Elnekheli fürchtet, dass Frauen grundlos leiden müssen, weil sie eine wirksame Therapie aufgrund einer falschen Risikoabschätzung ablehnen.

„Wo soll es da einen Interessenkonflikt geben, wir verdienen ja nicht an der Hormonersatztherapie. Und deren Nutzen ist unbestritten.“
Michael Elnekheli

ALLES NACH LEITLINIE. Auch Priv.- Doz. Dr. Gunda Pristauz-Telsnigg, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), kann einem Überschwappen der Debatte nach Österreich nichts abgewinnen. Ihrer Erklärung nach ist die OEGGG eine medizinische Fachgesellschaft mit dem Ziel der bestmöglichen Gesundheitsversorgung der Frauen in Österreich. „Die Empfehlungen und Stellungnahmen der OEGGG sind evidenzbasiert, aktuell und wissenschaftlich begründet. Seit Jahren erarbeiten die Österreichische, Schweizer und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe gemeinsame evidenzbasierte Leitlinien, welche als AWMF-Leitlinien publiziert und mit wissenschaftlichen Daten belegt sind.“ Auch Pristauz-Telsnigg ist nicht der Meinung, dass Interessenkonflikte maßgeblichen Einfluss auf Leitlinien haben: „Bei der Erstellung der Leitlinien steht die Transparenz an oberster Stelle. Es werden nicht nur sämtliche Empfehlungen mit Studien belegt, sondern auch die Interessenkonflikte jedes einzelnen Experten, der Teil des Erstellungsteams ist, beschrieben und veröffentlicht.“

„Bei der Erstellung der Leitlinien steht die Transparenz an oberster Stelle. Es werden sämtliche Empfehlungen mit Studien belegt, und Interessenkonflikte jedes einzelnen Experten sind dokumentiert und veröffentlicht.“
Gunda Pristauz-Telsnigg

EIN GUTES ZEUGNIS. Ganz allgemein stellt die Präsidentin des OEGGG der Medizin in Österreich ein gutes Zeugnis aus. Zwar gebe es in der Evidenzbasierung der Medizin so wie überall Verbesserungspotential, „aber soweit ich die Situation in Österreich überblicke, haben wir ausgezeichnete, international anerkannte Ärztinnen und Ärzte, Forscher und Gesundheitspersonal auf einem sehr hohen Niveau. Wir in der OEGGG sind stets bemüht, Kolleginnen und Kollegen im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe den neuesten Stand der Forschung und Therapiemöglichkeiten näherzubringen und evidenzbasierte Leitlinien und Empfehlungen zur Verfügung zu stellen. Wir gehen davon aus, dass diese Empfehlungen auch in den Ordinationen breite Anwendung finden.“

„Frauen mit einer Hormonbehandlung sind Dauerkundinnen. Jeder Praxisbesuch eröffnet den Ärzten die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen anzubieten.“
Ingrid Mühlhauser

ALLES BESTENS? Transparente Leitlinien, keine Interessenkonflikte und somit auch keine unzureichende Risikokommunikation – ist in Österreich also alles in Butter und potentielle Patientinnen können mit einer optimalen Aufklärung und Therapie rechnen? Ganz so kann das Gesundheitswissenschaftlerin Mühlhauser nicht stehen lassen. Einerseits, weil Leitlinienersteller sehr wohl relevante Interessenkonflikte haben können, die allerdings nicht nur finanzieller Natur sein müssen – auch persönliche Überzeugungen könnten eine objektive Beurteilung von wissenschaftlichen Fakten erschweren. Andererseits werden Patientinnen laut Mühlhauser oft nicht ausreichend informiert. Zum Beispiel fehlen ihr evidenzbasierte Entscheidungshilfen für Patientinnen, was trotz jahrelanger Forderungen nicht bei der Erstellung von S3-Leitlinien mit umgesetzt wird. Die Folge: „Die Informationsvermittlung an die Frauen ist nicht strukturiert, oft irreführend, unvollständig und durch die spezifischen persönlichen Überzeugungen des jeweiligen Anbieters bzw. der Ärztinnen und Ärzte entsprechend verzerrt.“ Was laut Mühlhauser fehlt, sind beispielsweise absolute Häufigkeitsangaben mit den Zeiträumen, in denen die erwünschten und unerwünschten Ereignisse auftreten können. Zudem müssen immer auch die Angaben gemacht werden, was passiert, wenn keine Behandlung erfolgt. „Ob die Leitlinie tatsächlich für informierte Entscheidungen genutzt werden kann, wird davon abhängen, ob die notwendigen Daten in einer nutzerfreundlichen Art und Weise für die betroffenen Frauen zur Verfügung gestellt werden.“

DIE PRAXIS ENTSCHEIDET. Pristauz-Telsnigg geht davon aus, dass durch regelmäßige Kongresse und Fortbildungen der aktuelle Stand des Wissens die Kollegenschaft gut erreicht und wie erwähnt in der Praxis umgesetzt wird. Doch wenn Mühlhauser mit ihrer Kritik recht hat, dann sind die Leitlinien das kleinste Problem, denn klarerweise geht es letztlich darum, was in den Praxen abläuft. „Die Handlungen der Ärzte in den Arztpraxen sind ja selten ausreichend Leitlinien-entsprechend, da finden sich ganz andere Determinanten für die Verordnungen, wie private Abrechnungsmöglichkeiten und der Einfluss der Pharmavertreter. Ich weiß nicht, in welchem Ausmaß das in Österreich eine Rolle spielt, soweit ich höre, ist aber der Anteil an privat bezahlten Leistungen erheblich.“ Ihre Einschätzung zu dem, was in den Praxen letztlich passiert, ist eine scharfe Kritik, die der Ärzteschaft auch eine ordentliche Portion Selbsttäuschung unterstellt: „Informiertes Entscheiden nach Kriterien der Evidenzbasierten Medizin findet so gut wie gar nicht statt in den Arztpraxen, auch wenn die Ärztinnen und Ärzte meinen sollten, das zu tun.“

DIE POINTE? Die Hormonersatztherapie hat für viele Frauen einen eindeutigen Nutzen – und hat auch eindeutig nachgewiesene Risiken. Es gibt keine evidenzbasierte, strukturierte Patientinneninformation. Es ist unklar, wie sehr Leitlinien von Interessenkonflikten geprägt sind und wie sehr Leitlinien in der Praxis überhaupt umgesetzt werden. Die Fachärzte in Österreich sind gut ausgebildet, die Fachgesellschaften betonen, evidenzbasiert zu handeln und die Dissemination neuer Studienergebnisse voranzutreiben. Ob diese Geschichte einen Konflikt enthält und ob Patientinnen auf eine evidenzbasierte Beratung vertrauen können, entscheiden ausschließlich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in der täglichen Praxis.

IM GESPRÄCH
Dr. Michael Elnekheli,
Präsident des Berufsverbands Österreichischer Gynäkologen

 

 

IM GESPRÄCH
Univ.-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser,
Universität Hamburg

 

 

IM GESPRÄCH
Priv.-Doz. Dr. Gunda Pristauz-Telsnigg,
Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)

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