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Kinder-Haut-Tag

Atopische Dermatitis und Genetik

Die Atopische Dermatitis (AD) ist eine chronisch-rezidivierende, juckende, entzündliche Hauterkrankung. Im Rahmen des Kinder-Haut-Tages in Wien wurden unter anderem die genetische Disposition und aktuelle Therapieansätzen dieser Erkrankung besprochen. (CliniCum derma 4/18)

In der Ätiopathogenese und dem Ausprägungsgrad der AD spielt neben exogenen Auslösern (Rauchen, Umweltfaktoren) und endogenen Faktoren (Stress, hormonelle Vorgänge) auch die genetische Prädisposition eine wichtige Rolle. „Bei rund 30 Prozent der Personen mit AD werden Funktionsverlust-Mutationen im Filaggrin-Gen (FLG) gefunden“,1 erläutert OA Priv.-Doz. Dr. Robert Gruber von der Innsbrucker Universitätsklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Dieses ist für das gleichnamige Protein verantwortlich, das eine wichtige Aufgabe bei der Bildung der Hornzellen und der extrazellulären Lipidmembranen des Stratum corneums, und damit für eine funktionierende Hautbarriere, hat.

Bei AD-Patienten ist diese Barrierefunktion gestört, und die Haut wird durchlässiger, trockener und reizbarer. Durch Kratzen werden zusätzlich kleine Traumata gesetzt, die das Eindringen von Keimen und Allergenen erleichtern. Vor einigen Jahren wurden Polymorphismen im Claudin-1-Gen (CLDN1), das für das gleichnamige Tight-Junction-Protein kodiert, mit AD in zwei nordamerikanischen Kohorten assoziiert. Eine rezente Meta-Analyse mit 21.000 AD-Patienten zeigte Risk-loci mit Kandidatengenen, die eine Rolle in T-Zell-Funktion und angeborener Immunabwehr spielen. Die gängige Hypothese zur Pathogenese der AD ist das sogenannte „Outside-inside-back to outside“-Modell: Eine geschädigte Hautbarriere begünstigt die Entstehung einer Entzündungsreaktion, durch die in weiterer Folge die Expression wichtiger Strukturproteine wie FLG vermindert wird, was zu einer weiteren Verschlechterung der Hautbarriere führt.

„Es ist wichtig, diesen Teufelskreis zu unterbrechen, indem man einerseits versucht, den Barrieredefekt der Haut durch physiologische Barriere-Cremen auszugleichen, und andererseits die Entzündung durch immunmodulierende Substanzen wie beispielsweise Calcineurin-Inhibitoren zu bremsen“, so Gruber. „Die AD ist eine häufige Erkrankung“, resümiert der Experte, „allerdings sollten bei schweren oder ungewöhnlichen Krankheitsverläufen auch seltene Differenzialdiagnosen wie Ichthyosen, ektodermale Dysplasien und Immundefizienz-Syndrome ins Auge gefasst werden. Dann ist auch eine molekulargenetische Abklärung sinnvoll.“

Aktuelle Therapieansätze

„Eine fundierte Kenntnis der Basistherapie ist essenziell für die Behandlung der Atopischen Dermatitis“, betont Dr. Christine Prodinger von der Paracelsus Universität in Salzburg. Für die Basistherapie stehen zahlreiche Mittel mit unterschiedlichen Anteilen von Wasser- und Fettphasen zur Auswahl. Daneben spielt aber auch die Beurteilung der Ko-Morbiditäten und Nebenwirkungen und der psychosozialen Situation eine große Rolle, ebenso wie die Schulung und Aufklärung der Patienten. Misserfolge in der Therapie beruhen oft auf dem fehlenden Verständnis, dass es sich bei der AD um eine chronisch-rezidivierende Erkrankung handelt, bei der die Basispflege konsequent umgesetzt und je nach Art des Ekzems immer wieder adaptiert werden muss. Bei nässenden Ekzemen sollte zum Beispiel auf eine hydrophile Pflege mit hohem Wasseranteil (Lotion, Creme) umgestellt werden, während bei chronischen, lichenifizierten Läsionen (Läsionen mit vergröberter Hautstruktur) fetthaltige Salben zum Einsatz kommen sollten.

Vorsicht bei der Zusammensetzung und Auswahl der Topika lohnt sich, damit diese nicht jucken oder brennen. „Das mag banal klingen, aber es bewirkt eine gute Therapieadhärenz“, erläutert die Medizinerin. „Bezüglich der Inhaltsstoffe für die Basistherapie gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen. Es gibt aber starke Hinweise darauf, dass Zusätze wie Urea oder Glyzerin die Symptomatik verbessern können, auch wenn das in klinischen Studien nicht eindeutig bestätigt werden konnte. Trotzdem sieht man in der Praxis, dass sich die Therapieadhärenz und das Hautbild verbessern.“

Comeback der Wet-Wrap-Therapie

Die Wet-Wrap-Therapie wird wieder häufiger angewandt. Sie wirkt in Kombination mit der Basistherapie oder auch zusätzlichen Kortikosteroiden einerseits barriereaufbauend und protektiv und lässt andererseits durch den Okklusionseffekt die Wirkstoffe auch besser penetrieren. „Man kann die Wet-Wrap-Therapie beispielsweise einmal täglich für einen Zeitraum von sieben Tagen einsetzen – die Kinder vertragen die Therapie gut, und das Hautbild bessert sich deutlich und rasch, sodass sich der Aufwand lohnt. In Japan wird seit Jahren herkömmliches Reispapier, das man für den betroffenen Körperteil zuschneidet und anfeuchtet, als Wrap-Therapie verwendet“, erzählt Prodinger.

Durch den Einsatz von topischen Kortikoiden und Calcineurininhibitoren kann die antiinflammatorische und antipruritische Therapie gut gesteuert werden. Zusätzliche Möglichkeiten bieten (zukünftig) Phosphodiesterase-IV-(PDE-4)- Inhibitoren, die die Umwandlung des zyklischen Adenosin-Monophosphats in das metabolisch aktive Adenosin-Monophosphat blockieren und damit ebenfalls entzündungshemmend wirken und im Mechanismus der AD vermutlich eine Rolle spielen. In den USA wurde 2016 erstmals mit Crisaborol eine PDE-4-inhibitorische Creme zugelassen. Die Behandlung bringt eine Verbesserung, allerdings werden als Nebenwirkungen Brennen und Schmerzen bei der Applikation registriert. Für die systemische Therapie stehen auch Interleukin-Inhibitoren zur Verfügung. Der monoklonale Antikörper Dupilumab, ein IL-4- und IL-13-Rezeptor-Antagonist, ist für die Behandlung der schweren AD bei Erwachsenen zugelassen. Der Antikörper bewirkt eine gute Abheilung der Ekzeme und kann vom Patienten selbst gespritzt werden. Als Nebenwirkung werden Konjunktividen beschrieben, die rechtzeitig therapiert werden sollten, primär mit befeuchtenden Mittel, häufig aber auch zusätzlich mit Kortison- oder Ciclosporin/Tacrolimus-Augentropfen.

„Aus meiner persönlichen Erfahrung kann ich ein sehr gutes Ansprechen auf Dupilumab bestätigen, insbesondere eine rasche Reduktion des Juckreizes“, so Prodinger. Nemolizumab ist ein weiterer monoklonaler Antikörper, der die Signalwege von IL-31 unterbricht und dessen juckreizstillende Wirkung aktuell in ersten Studien bestätigt wird.2 Auch JAK-Inhibitoren könnten bald eine Therapieoption bei AD darstellen. „Die tragende Säule des Stufenplans ist die Basistherapie, bei der durch regelmäßige Anwendung von Emollienzien die Barrierestörung der Haut günstig beeinflusst wird sowie Trockenheit und Juckreiz vermindert werden, wodurch es zur Einsparung von topischen Kortisonprodukten kommt“, resümiert Prodinger.

Referenzen:
1 Irvine AD et al., N Engl J Med 2011; 365(14):1315–27
2 Kabashima K et al., J Allergy Clin Immunol 2018; doi:10.1016/ j.jaci.2018.03.01

 „Genetik der Atopischen Dermatitis und ihrer wichtigsten Differentialdiagnosen“, „Neue Therapieansätze bei der Atopischen Dermatitis – Tipps und Tricks“, 9. Wiener Kinder-Haut-Tag, Wien, 19.10.18

 

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