Der Siegeszug der bariatrischen Chirurgie
Der Durchbruch kam mit der Laparoskopie: Keine andere Intervention kann heute bei morbider Adipositas der bariatrischen Chirurgie das Wasser reichen. Sie führt nicht nur zu einem anhaltenden Gewichtsverlust, sondern kann sich auch auf den Metabolismus positiv auswirken. (Medical Tribune 26/18)
Manche Autoren datieren die erste bekannte bariatrische Operation ins 10. Jahrhundert: Sancho I., König von Leon, soll so adipös gewesen sein, dass er nicht mehr in der Lage war, sein Pferd zu besteigen und mit dem Schwert zu kämpfen – damals noch unabdingbare Voraussetzungen für einen Herrscher. Als der König, von der mitunter politisch nicht immer ganz korrekten Geschichtsschreibung als „der Fette“ tituliert, vom Adel wegen offensichtlicher Regierungsunfähigkeit seines Amtes enthoben wurde, wandte er sich an den berühmten jüdischen Arzt Hasdai Ibn Shaprut in Cordoba. Dessen Lösungsansatz erscheint aus heutiger Sicht zwar etwas radikal, war aber offensichtlich erfolgreich: Shaprut nähte die Lippen des Königs zu und verschrieb ihm eine flüssige Diät, bestehend aus einem opiumhältigen Kräutertrank, die der König über einen Strohhalm zu sich nehmen musste. Nachdem Sancho die Hälfte seiner über 240 Kilogramm verloren hatte, kehrte er an den Hof zurück und konnte den Thron wieder besteigen.
Der erste Magenbypass
Mit heutiger Adipositas-Chirurgie hat Shapruts restriktiver Ansatz natürlich wenig zu tun. Die Geschichte der modernen bariatrischen Chirurgie begann 1966 mit Edward Mason, der an der Universität von Iowa die erste Magenbypass-Operation durchführte. Es hatte zwar schon in den 1950er Jahren Versuche mit einem jejunoilealen Bypass gegeben, diese Methode hatte sich wegen schwerer Leberkomplikationen aber nicht durchgesetzt. In den folgenden Jahren wurden verschiedene bariatrische Techniken entwickelt, darunter das Magenband, das erstmals 1978 eingesetzt wurde (damals noch nicht verstellbar). Auch in Österreich gab es in den 1970er Jahren schon erste bariatrische Operationen, die Fallzahlen waren allerdings noch sehr überschaubar. Das lag vor allem daran, dass die offen durchgeführten Eingriffe nicht ungefährlich waren.
„Patienten mit starkem Übergewicht haben nach einer Laparotomie ein hohes Risiko für Wundinfektionen, Narbenhernien oder Verwachsungen“, erläutert Univ.- Doz. Dr. Gerhard Prager, Leiter der Referenzzentrums für Adipositas-Chirurgie am Wiener AKH. „Viele Betroffene sind auch Typ-2-Diabetiker oder Raucher, beides zusätzliche Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen.“ Der wirkliche Siegeszug der bariatrischen Chirurgie begann erst vor etwa 20 Jahren mit der Umstellung auf minimalinvasive Techniken: 1994 gelang es Alan Wittgrove erstmals, eine Magenbypass-Operation laparoskopisch durchzuführen. Mittlerweile ist dieser Zugang weltweit Standard: „Bariatrische Chirurgie ist heute ausschließlich laparoskopische Chirurgie“, betont der Experte. „Alle Techniken können minimalinvasiv operiert werden!“ In erfahrenen Händen liegt die Konversionsrate – die Notwendigkeit, wegen unerwarteter Komplikationen intraoperativ zur offenen Operation wechseln zu müssen – unter einem Prozent.
Angewandte Techniken
Weltweit ist der Schlauchmagen (Sleeve Gastrectomy) die häufigste Operationsmethode: Ziel ist hier die Verkleinerung des Magenvolumens. Nach Entfernung von 80 bis 90 Prozent des Fundus und Korpus bleibt ein schlauchförmiger Restmagen zurück, der nur noch ein Volumen von rund 100 ml fasst. Im Unterschied zum Magenbypass gibt es bei diesem rein restriktiven Verfahren keine zusätzliche malabsorptive Komponente. In Österreich steht bei bariatrischen Operationen der Y-Roux-Magenbypass an erster Stelle. Bei dieser Technik wird der Magen unter Belassung eines kleinen Anteils (Pouch) abgetrennt. An diesen Pouch wird eine Dünndarmschlinge genäht, um den Magen und die ersten Dünndarmabschnitte zu umgehen. Zusätzlich werden die Verdauungssäfte des abgetrennten Magenteils und des Duodenums durch eine zweite Anastomose in tiefere Darmabschnitte eingeleitet.
Die zweithäufigste bariatrische Operation hierzulande ist der Schlauchmagen, gefolgt vom Ein-Anastomosen- Bypass, einer neueren Variante des Magenbypass. Vorteil dieser auch Omega-Loop-Magenbypass genannten Methode ist, dass der Magenpouch mit einer Jejunumschlinge verbunden wird und es nur eine Anastomose gibt (= kürzere Operationsdauer, geringeres Komplikationsrisiko). Andere Methoden spielen in heimischen Zentren wegen schlechterer Langzeitergebnisse oder fehlender Evidenz kaum eine Rolle: „Magenbänder werden in Österreich nur noch in 1,6 Prozent der Fälle eingesetzt“, berichtet Prager. „Der Endoluminal Sleeve, d. h. das Einbringen eines schmalen Schlauchs in den Dünndarm, wird ausschließlich experimentell eingesetzt und hat keine Nachhaltigkeit.“ Auch die Magenfaltung ist keine etablierte Methode und steht international unter Beobachtung.
Chirurgie am effektivsten
Derzeit werden in Österreich pro Jahr etwa 3.000 bariatrische Operationen durchgeführt. Es gibt Bestrebungen, Patienten in Zukunft nur noch in Kompetenzzentren zu operieren, die mindestens zwei Operationsmethoden anbieten und zumindest 30 Eingriffe pro Jahr machen. Die immer noch steigende Nachfrage nach Adipositas-Chirurgie erklärt sich aus dem nachhaltigen Gewichtsverlust, der mit keiner anderen Methode erreichbar ist. Fast alle wirksamen Medikamente mussten in der Vergangenheit wegen Nebenwirkungen vom Markt genommen werden. „Und es gibt keine einzige Studie, in der morbid adipöse Patienten durch konservative Maßnahmen langfristig eine deutliche Gewichtsreduktion erreicht haben“, so Prager. Die internationale Fernsehshow „The Biggest Loser“ demonstriert anschaulich, dass sich durch Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und psychologische Hilfe zwar wunderbare Sechs-Monatsoder Ein-Jahres-Ergebnisse erzielen lassen, Langzeiterfolge aber ein Wunschtraum bleiben. Wie eine vor zwei Jahren veröffentlichte Studie zeigte, hatten 14 ehemalige Kandidaten nach sechs Jahren einen Großteil des verlorenen Gewichts wieder zugenommen, fünf hatten das gleiche Gewicht wie vor der Show oder waren sogar schwerer.
Veränderter Metabolismus
Bemerkenswert ist, dass bariatrische Operationen nicht nur zu einem anhaltenden Gewichtsverlust führen, sondern sich auch sehr positiv auf den Metabolismus auswirken kann: „Bei vier von fünf Typ-2-Diabetikern kommt es nach einem Magenbypass zumindest vorübergehend zu einer Remission“, hebt Prager hervor. „Auch wenn das keine Heilung ist, können wir mit der Operation das Rad der Zeit ein Stück zurückdrehen.“ Der Chirurg erwartet daher in nächster Zeit auch massive Veränderungen des Indikationsspektrums für bariatrische Eingriffe. Derzeit steht noch das Gewicht im Mittelpunkt. „In Zukunft werden wir unter dem Schlagwort ‚metabolische Chirurgie‘ auch kardiovaskuläre Risikofaktoren behandeln!“ Vorstellbar sind Scores, in die zum Beispiel Bauchumfang, Glukose- und Cholesterinwerte, Triglyzeride und Bluthochdruck einfließen und in denen der BMI nur noch ein Teilaspekt ist. Wird in dieser Formel ein bestimmter Wert überschritten, wäre das eine Operationsindikation (unter Umständen auch bei einem BMI unter 30 kg/m²). Neben dem Diabetes sieht Prager vor allem in der NASH (nicht-alkoholische Fettleberhepatitis) eine wichtige zukünftige Indikation für eine metabolische Chirurgie.