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MT50: Pille jenseits der 40: Risiko oder doch nicht? (36/1977)

Mit der Pille war seit Anfang der 1960er-Jahre erstmals ein sicheres Verhütungsmittel für die Frau verfügbar, das einen wichtigen Beitrag zur ihrer Selbstbestimmung und Unabhängigkeit leistete. 1977 war die
Pille bereits rund 15 Jahre auf dem Markt, und es wurden Stimmen laut, dass sie bei Frauen über 40 das Thromboembolierisiko stark erhöhen würde. Deshalb wurde dieser Altersgruppe von der Einnahme der Pille abgeraten. Prof. Hauser aus Luzern sprach sich in der Medical Tribune jedoch gegen diese Warnung aus, da „in diesem Alter die Sicherheit der Kontrazeption im Vordergrund steht“ und eine Schwangerschaft jenseits
der 40 weit riskanter wäre als die Pille. Die einzig sichere Alternative zur Pille war damals die Sterilisation, während heute den Frauen auch Hormonimplantate, Verhütungsring, Verhütungspflaster und die Hormonspirale
als sichere Methoden zur Verfügung stehen.

Folgender Artikel erschien am 9. September 1977 in der "Medical Tribune":

Gerade für die Frau ab 40 ist die Pille vital wichtig

Das gerade in letzter Zeit leider so hochgespielte, angeblich erhöhte Infarktrisiko der reifen Frau um und über 40 unter der Pille hat sowohl Patienten als auch Ärzte nicht nur verunsichert; die sicher übertriebenen Warnungen verkennen überdies völlig die banale Realität, daß eine Schwangerschaft gerade in diesem Alter ungleich höhere allgemeine Morbiditätsrisiken birgt als alle Antikonzeptiva! Erreicht wurde damit bisher in der Tat eine Zunahme unerwünschter Schwangerschaften. Abgesehen von der Sterilisation sind orale Ovulationshemmer auch bei der reifen Frau nach wie vor als Hauptstütze der Schwangerschaftsverhütung anzusehen, meinte Professor G. A. Hauser, Frauenklinik des Kantonsspitals Luzern, auf dem Fortbildungskurs der Schweizerischen Gesellschaft für Familienplanung in Basel.

Prof. Hauser, Luzern

Bei aller engagiert geführten Diskussion über die Nebenwirkung der Pille im Präklimakterium wird zum einen immer wieder vergessen, daß diese Altersstufe auch ohne orale Ovulationshemmer durch eine erhöhte Morbidität (Blutungsstörungen, Myome, Karzinome, Deszensus etc.) belastet, zum anderen aber besonders auf höchste antikonzeptionelle Sicherheit angewiesen ist. Es bleibt rätselhaft, warum immer wieder gerade das angeblich erhöhte Thromboembolierisiko der Pille ins Feld geführt wird, obwohl bisher keine Untersuchung darüber vorliegt, ob nicht die Tatsache des vermehrten Nikotinabusus bei Frauen, welche die Pille einnehmen, die viel entscheidendere Rolle spielt. Wenn schon generelle Warnungen ob der Thromboemboliegefahr, so wären diese viel eher für Zigaretten auszusprechen, die ja nicht rezeptpflichtig sind und deswegen keiner ärztlichen Kontrolle unterliegen. Auch die „Kompromißbereitschaft“ der strikten Pillengegner, welche in der Empfehlung zu erkennen ist, die Pille wenigstens nicht mehr nach dem 45. Lebensjahr zu verordnen, geht völlig an der Realität vorbei:

Die Fruchtbarkeit ist jenseits dieser Altersgrenze eben nicht generell aufgehoben, eine unerwünschte Schwangerschaft in diesen Fällen noch viel katastrophaler als jede Pilleneinnahme (theoretisch) über die Menopause hinweg. Aus den gleichen Gründen ist es auch gefährlich, ohne einen anderen ebenso wirksamen kontrazeptiven Schutz zwischen 40 und 50 immer wieder Pillenpausen einzulegen. Das potentielle Fruchtbarkeitsrisiko der Pillenpause gilt eben nicht nur für die junge, sondern auch für die reife Frau! Trotz allem aber kommt der ärztliche Verordner nicht an ehernen Grundregeln der Pillenrezeptur im Präklimakterium vorbei, die nicht zuletzt durch die separate Auswertung von ca. 3000 Zyklen im Patientengut des Autors – welcher die Nebenwirkungen verschiedener Spezialitäten bei Frauen unter 25 und über 40 gegenüberstellte – praxisnah belegt werden:

Die mehrheitliche Empfehlung auch von Produktionsfirmen, im Präklimakterium Einphasenpräparate vorzuziehen, bedarf der Differenzierung: Kombinationspräparate sind zu diesem Zeitpunkt objektiv begründet nur dann vorzuziehen, wenn Libidoverlust, Nausea und variköse Beinbeschwerden im Vordergrund stehen. Leitsymptome wie Fluor, Kopfschmerzen, Nervosität sowie Gewichtszunahme präjudizieren hingegen die Verordnung von Sequenzpräparaten. Bei Hypermenorrhö, Myomen oder glandulär-zystischer Hyperplasie, also Zielsymptomen einer Gelbkörperinsuffizienz, sind natürlich gestagenbetonte Kombinationspräparate vorzuziehen; dies ebenso eindeutig, wie Frauen mit kleinen Uteri und schwachen Blutungen eher zur Zweiphasenmethode zu raten wäre.

Die meist wegen angeblich geringerer Thromboemboliegefahr propagierten niedrig Östrogen-dosierten Einphasenpräparate sind eher von Nachteil: Gerade um die 40 verursachen sie eindeutig mehr Müdigkeit, Beinbeschwerden und Nervosität; überdies treten zumindest in den ersten Zyklen vermehrt Zwischenblutungen auf! Gerade dieses Faktum zeitigt nicht selten fatale Konsequenzen: Karzinomfrühsymptome wie Kontakt- und Zwischenblutungen werden verkannt, weil „auf die Pille geschoben“. Erfahrene Kliniker bestätigen die in letzter Zeit wieder ansteigende Tendenz zum fortgeschrittenen Portiokarzinom, sicher auch deshalb weil Alarmblutungen unter der Pille nicht mehr ernst genommen werden. Der reifen Frau wäre gerade aus diesem Grunde von niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Kombinationen eher abzuraten. Ähnliches gilt für die Stufenpräparate (sog. step up-Methode): Hier zeigte sich bei Frauen über 40 eine doppelt so hohe Zwischenblutungsfrequenz wie unter 25. Bei allen Empfehlungen für die reife Frau ist also dem Aspekt zu folgen, daß Antikonzeptionsrisiken ausnahmslos kleiner sind als die einer unerwünschten Schwangerschaft: Das Mortalitätsrisiko der Pille beträgt in diesem Alter 34 auf 1 Mio. Frauen, dasjenige einer Schwangerschaft liegt mehr als 15mal höher: 576 auf 1 Mio.!

Auch die möglichen Alternativen zur Pille müssen in diesem Lichte gesehen werden:

  • Jeder erfahrene Praktiker weiß, wie ungern eine Frau von der Pille auf Kondom oder gar Vaginalpessar übergeht. Neben der viel geringeren Sicherheit stört die mechanische Manipulation mitten im erotischen Akt.

Die Barrieremethode ist schon deshalb von zweitrangiger Bedeutung!

  • Das IUP hat nicht nur eine eindeutig höhere Morbidität als die Pille, auch die Versagerfrequenzen liegen immerhin zehnmal höher als bei Ovulationshemmern.
  • Auch bei der Minipille ist die geringere Sicherheit in Kombination mit der schlechteren Zykluskontrolle ein echtes Handicap.
  • Die 3-Monats-Spritze „krankt“ ebenfalls an der schlechten Zykluskontrolle, das „Chaos der Menstruation“ trübt beträchtlich den Vorteil einer relativen Indikation bei Thromboembolierisiko bzw. Leberaffektionen.
  • Die einzig gleichrangige Alternative zur Pille bei der Frau um und über 40 ist und bleibt die Sterilisation, unabhängig davon, ob sie nun beim Man oder der Frau durchgeführt wird. Zumal bei Zusatzindikationen (bei Präkanzerose, Myom, Deszensus) sollte man zu dieser Methode schon dann greifen, wenn bei abgeschlossenem Familienbild ein alter über 30 erreicht ist und orale Ovulationshemmer relativ oder absolut kontraindiziert sind.

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