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„Von 60 für Wien projektierten Hospizbetten gibt es keines“

18 Millionen Euro an Anstoßfinanzierung pro Jahr wurden Ende 2016 für den Ausbau der Palliativ- und Hospizversorgung beschlossen. Im Gespräch mit der krebs:hilfe! zeigt sich der Leiter der Palliativstation im AKH, Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, vorsichtig optimistisch, was das Schließen der Versorgungslücken betrifft. (krebs:hilfe! 4/17)

Foto: Barbara Krobath

krebs:hilfe!: Die beschlossene Anstoßfinanzierung soll die Versorgungsengpässe schließen. Wie konkret sind die Pläne?

Herbert Watzke: Ich begrüße diese Zusage und hoffe, dass die Pläne umgesetzt werden. Ich war in der Enquete mit dabei. Das war eine gute und wichtige Veranstaltung, aber es war in den Sitzungen kein einziger Ländervertreter anwesend. Damit haben die Nichtzahler beschlossen, was jetzt gemacht werden soll. Es scheint der politische Wille – oder das Geld – in den Ländern zu fehlen, die Pläne umzusetzen. Der Finanzausgleich mit der Finanzierungszusage von 18 Millionen Euro pro Jahr ist deshalb ein wichtiger Schritt.

Der Druck von den NGOs wie Caritas und den Ärzten war sehr hoch, hier aktiv zu werden. Welchen Stellenwert hat Palliative Care in Österreich?

In den letzten Jahren ist Bewusstsein in der Bevölkerung über Bedeutung der Palliative Care ganz allgemein deutlich gestiegen. Dazu beigetragen hat sicherlich die große mediale Präsenz des Themas, die durch die parlamentarische Enquete zum Thema „Würde am Ende des Lebens“ ausgelöst wurde.

Wo stehen wir derzeit mit der Palliativ- und Hospizversorgung in Österreich?

Wir haben einen gültigen Strukturplan in Österreich, der ausweist, wie viele Palliativstationen, Hospize, mobile Teams, Palliativ-Konsiliardienste und ehrenamtliche Hospizteams in den einzelnen Regionen in Österreich notwendig sind. Dieser Plan, der 2004 vom ÖBIG entworfen wurde, hat zwar keine Rechtskraft, dennoch entwickeln sich diese Einrichtungen entlang dieses Plans. Das Plansoll ist aber leider noch immer nicht erfüllt: Laut dem aktuellen Bericht von Hospiz Österreich war der Strukturplan Ende 2015 erst zu 50 Prozent umgesetzt. Am besten ausgebaut sind die Palliativstationen. Da ist das Plansoll zu 70 Prozent erfüllt. Sie sind auch durch die Regelfinanzierung abgedeckt.

Die Palliativabteilung an AKH/MedUni Wien

2001 gegründet und 2014 umgebaut, umfasst die Palliativabteilung am AKH derzeit zwölf Betten. Pro Jahr werden mehr als 250 Patientinnen und Patienten betreut.

Ärzte: neben der Abteilungsleitung zwei Fach-, eine Assistenzärztin

Pflege: 16 Personen

Nicht medizinische Betreuung: eine Psychologin, PhysiotherapeutInnen, Ernährungs- und SozialberaterInnen

Ehrenamtliche: eine Seelsorgerin und acht Personen von Caritas Socialis

Wir am AKH haben derzeit zwölf Betten, in Wien gibt es insgesamt sechs Palliativstationen mit 76 Betten. Das heißt, es fehlen allein in Wien noch 24 Betten auf die projektierten 100 Betten. Österreichweit ist bei den Palliativstationen die größte Bewegung: 2015 sind vier Stationen dazugekommen, zwei in Niederösterreich, je eine in Oberösterreich und dem Burgenland. Die größten Lücken existieren derzeit bei den Hospizen. Das ist regional natürlich unterschiedlich. Aber Wien hat beispielsweise kein einziges Hospiz. Laut Plan sind 60 Betten in Wien vorgesehen, aber wir haben kein einziges. Das ist sicher der größte Mangel in Wien.

Wie machen sich diese Versorgungslücken im Alltag auf Ihrer Station bemerkbar?

Bei uns am AKH sind wir eindeutig unterdimensioniert. Die im Strukturplan vorgesehenen Betten sind für ein durchschnittliches Krankenhaus berechnet worden. Wir haben aber überdurchschnittlich viele Krebspatienten durch unser großes Krebszentrum. Deshalb hätten wir eigentlich einen höheren Bedarf an Betten und Personal, als uns derzeit zur Verfügung steht. Wir haben eine lange Warteliste für Patienten, auch von anderen Stationen im Haus. Diese Patienten bräuchten dringend Palliative Care, versterben aber auf den Stationen, auf denen sie liegen, bevor bei uns ein Bett frei wird. Hier gäbe es auch einen deutlich höheren Bedarf als im Strukturplan vorgesehen.

Betreuen Sie auch Patienten mit anderen Erkrankungen als Krebs?

Bei uns ist die Onkologie so dominant, dass 99 Prozent der Patienten eine Tumorerkrankung haben. Wir sind natürlich offen für alle Erkrankungen, aber der Druck der Onkologie ist wesentlich größer.

Es gibt ja das Konzept der abgestuften Pflege. Was davon können Sie am AKH anbieten?

Neben der Station haben wir einen hauseigenen Konsiliardienst, mit dem wir Patienten auf anderen Stationen betreuen. Wir haben zwar kein eigenes mobiles Team, um die Patienten auch zu Hause weiter betreuen zu können, kooperieren aber eng mit den mobilen Palliativteams, die in Wien von verschiedenen Trägern gestellt werden. Ohne diese Teams wäre keine kontinuierliche Versorgung der Patienten möglich.

Welche Patienten haben den größten Bedarf an Palliativversorgung?

Praktisch jeder Patient mit einer schweren, fortgeschrittenen, unheilbaren und damit lebensbedrohlichen Erkrankung braucht Palliative Care. Im stationären Bereich sind Krebspatienten in der Überzahl. Das mag damit zusammenhängen, dass die Symptomlast der Krebspatienten im Vergleich mit anderen Patienten in der letzten Lebenszeit größer und ihre Funktionsfähigkeit wesentlich geringer ist. Krebspatienten brauchen daher alle in ihren letzten Lebensmonaten Palliativmedizin und sind absolut pflegebedürftig. Das ist leider zu wenig bekannt: Wer Krebs hat, der nicht mehr heilbar ist, sollte vorsorgen für die Pflege in den letzten zwei Lebensmonaten.

Gibt es Anzeichen, wo Sie sehen, dieser Mensch wird bald sterben?

Eine exakte Prognose gibt es nicht und ist vielleicht auch gerade aus Patientensicht nicht wünschenswert. Aus praktischen Überlegungen würden wir sehr gerne wissen, welche Patienten noch einmal entlassen werden können und welche bei uns versterben. Die Entlassung von schwerkranken Patienten in das häusliche Umfeld erfordert ja einen großen und langwierigen Organisationsaufwand, der von der Einreichung von Pflegegeld bis hin zu Umbaumaßnahmen für ein Krankenbett zu Hause reicht. Aber die Hälfte unserer Patienten kann dann doch nicht nach Hause gehen, sondern verstirbt auf unserer Station. Deshalb wäre eine Prognose der Entlassbarkeit wichtig. Wir haben eine Fülle möglicher prognostischer Parameter untersucht. Die höchste Trefferquote hatte erstaunlicherweise die simple Einschätzung einer erfahrenen Pflegeperson oder einer erfahrenen Ärztin.

Es gibt mit Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten Instrumente der Selbstbestimmung. Wie geht es Ihnen damit?

Patientenverfügungen sind ein tolles Instrument, weil sie die Autonomie am Lebensende stärken können. Sie sind ideal für Menschen, die ganz genau wissen, welche medizinische Maßnahme sie in einer bestimmten Situation ablehnen möchten. Es ist aber vielen Menschen nicht möglich, das ganz exakt festzumachen, wodurch der Arzt, der die Verfügung dann ausführen soll, vor dem Problem steht, wie er in der gegebenen Situation handeln soll. Es wird deshalb zunehmend das Instrument der Vorsorgevollmacht eingesetzt. Dabei erteilt man einer Vertrauensperson die Vollmacht, Entscheidungen in medizinische Fragen zu treffen, wenn man selber nicht mehr entscheiden kann. Das ist für Patienten und Ärzte oft eine praktikablere Lösung.

Ein häufig geäußerter Wunsch ist, zu Hause sterben zu wollen …

Wenn man als gesunder Mensch darüber nachdenkt, möchte man sicher zu Hause sterben. Aber für einen Patienten, der schwer krank ist und intensive Pflege benötigt, sieht das Zuhause oft nicht mehr so attraktiv aus. Es ist unsere primäre Aufgabe, alles dafür zu tun, dass unsere Patienten nach Hause gehen können. Aber wir haben oft Mühe, unsere Patienten dazu zu motivieren. Sie haben Angst davor und fühlen sich auf der Palliativstation oft geborgener.

Es gibt auch Patienten, die gar nicht mehr leben möchten. Wie gehen Sie mit dem Wunsch nach dem Sterben um?

Immer wieder kommen Menschen zu uns, deren größter Wunsch es ist, möglichst rasch sterben zu können. Wir dürfen und wollen das Sterben aber nicht beschleunigen. Was wir tun können und auch tun, ist, diese Patienten darüber aufzuklären, dass jeder Mensch in Österreich das Recht hat, jedes Medikament abzulehnen, auch wenn das seinen sicheren Tod zufolge hat. Man kann also Antibiotika ablehnen und damit an einer Infektion versterben. Das wird man mitten im Leben nicht machen. Am Lebensende mit einer unheilbaren Erkrankung ist das aber für manche eine beruhigende Option. Wird sie wahrgenommen, muss dann unsererseits alles gemacht werden, dass alle Beschwerden, die sich aus der fehlenden Behandlung der Infektion ergeben, ausreichend behandelt werden. Es ist aber selbst für schwerkranke Patienten viel schwerer, auf diese Weise ihr Leben „vorzeitig“ zu beenden, als man denken möchte. Fakt ist, dass fast alle, die vorher möglichst rasch sterben wollten, letztlich das lebensverlängernde Medikament nehmen.

Und wenn ein Patient unerträgliche Schmerzen hat, können Sie dann helfen?

Wann immer Beschwerden wie Atemnot, Delir oder Schmerzen trotz unserer intensivsten Bemühungen unerträglich geworden sind und wir es anders nicht mehr ändern können, gibt es die Möglichkeit – unter Einhaltung kürzlich für Palliativeinrichtungen veröffentlichter Vorgehensweisen –, Patienten an ihrem Lebensende und mit ihrem Einverständnis in einen Tiefschlaf zu versetzen, damit sie das Unerträgliche nicht mehr spüren. Diese sogenannte „Palliative Sedierungstherapie“ verkürzt das Leben nicht. Die Patienten sterben, ohne an unerträglichen Beschwerden leiden zu müssen, an ihrer Erkrankung und, wie große Studien zeigen, nicht an der Sedierung.

Welche anderen Möglichkeiten haben Sie auf der Palliativstation?

Palliativmedizin ist zu einem großen Teil Symptombehandlung. Wir behandeln nicht nur Schmerzen, sondern auch Atemnot, Übelkeit, Darmverschluss sowie Folgeerkrankungen wie Schlafstörungen oder Depressionen. Mit einer Depressionsrate von rund zwei Drittel sind Depressionen an Palliativstationen besonders häufig. Unsere Onkologie ist für viele Krebspatienten der letzte Ort der Hoffnung. Wenn diese Patienten dann zu uns kommen, ist das für sie ein enormer Umstieg. Wir achten deshalb darauf, dass wir den betreuenden Onkologen mit an Bord halten, weil das Verlassen der Chemotherapie immer ganz schwierig ist. Wenn ich keine Chemotherapie mehr habe, dann ist es eben nicht aus, deshalb beziehen wir die Onkologen immer mit ein.

Spüren Sie an Ihrer Station auch einen Personalmangel?

Wir haben ein stabiles Team und eine stabile Leitung. Die Stationsschwester ist mit mir schon seit ewigen Zeiten da. Wir haben natürlich eine Fluktuation, aber ich kann meine Stellen immer nachbesetzen. Und es finden sich immer junge Leute, die gerne hier arbeiten. Bei uns am AKH ist es ja so, dass alle Fachärzte für Onkologie im Zuge ihrer Ausbildung drei Monate auf der Palliativstation verbringen müssen. Aber sie kommen gerne und oft später wieder. Ob wir einen Mangel haben, werden wir daher erst dann merken, wenn unsere Station so aufgestockt ist, wie es der Strukturplan vorsieht. Der Ärztemangel wird sicher auch an uns nicht spurlos vorübergehen. Deshalb ist es wichtig, dass die fachliche Spezialisierung für Palliativmedizin kommt – die ist gerade in Entwicklung und wird hoffentlich im Juni beschlossen.

Wird die Facharztausbildung die Arbeit in der Palliativmedizin attraktiver machen?

Mit der „Spezialisierung Palliativmedizin“ bekommen die Ärzte eine Führungsperspektive. Da es viele Palliativstationen gibt und es mehr werden, werden verstärkt Leitungsfunktionen gesucht. Das macht die Palliativmedizin natürlich attraktiver. Allerdings ist es aus meiner Erfahrung ganz schwer, unmittelbar nach dem Studium mit der Palliativmedizin zu beginnen. Ich bin ja auch ein Späteinsteiger und hätte es mir auch retrospektiv nie vorstellen können, direkt in die Palliativmedizin zu gehen. Jetzt, in den letzten 20 Arbeitsjahren, kann ich sagen, das war das Beste, was mir passieren konnte. Aber eigentlich bin ich durch Zufall zur Palliativmedizin gekommen.

Was heißt durch Zufall?

Ich habe eine Ausbildungsstation für Internisten am AKH übernommen, direkt neben der onkologischen Station. Die Onkologen haben mir dann immer ihre Patienten zugeschoben, für die sie keinen Platz hatten und die schon eine schlechte körperliche Konstitution hatten. Ich habe die Patienten – zunächst nolens volens – betreut, für sie Schmerztherapie und Psychologen organisiert. Als das AKH dann eine Palliativstation aufbauen wollte, haben die Onkologen diese für sich reklamiert. Und da ich auch Onkologe bin und die Palliativpatienten bereits betreute, habe ich die Stationsleitung übernommen und mich auch in Lehre und Wissenschaft engagiert. Die Professur war dann nur eine logische Konsequenz.

Mich hat neben der praktisch klinischen Tätigkeit die wissenschaftliche Seite an der Palliativmedizin gereizt. Ich wollte etwa diese esoterische Sichtweise des „Schön- Sterbens“ verbessern. Jeder geht am Lebensende seinen ganz persönlichen Weg. Ob wir den schön finden oder nicht, ist irrelevant, so lange es der Weg ist, den der Patient will. Wir versuchen deshalb für den, der stirbt, das Feld so zu bereiten, dass sein individuelles Sterben für ihn gut ist. Es gibt ganz unterschiedliche Dinge, wie Menschen mit dem Sterben umgehen. Und wir sind dafür da, dass wir das begleiten. Und nicht, um jemandem zu erklären, was ein gutes Sterben ist.

Gibt es Studien zum Sterben?

Wir wissen ganz genau, wie der Mensch entsteht. Aber was eigentlich passiert, wenn der Mensch stirbt, dass wissen wir überhaupt nicht. Wir versuchen, uns dieser Frage vorsichtig wissenschaftlich zu nähern, weil das für unsere Patienten relevant sein kann. Im Mittel sind unsere Patienten auf der Palliativstation drei Tage komatös und nicht mehr ansprechbar. Die Patienten schlafen meist, aber wie es ihnen dabei wirklich geht, das wissen wir nicht. Jetzt versuchen wir, einen Hinweis dafür zu finden, ob sie ruhig oder vielleicht doch durch Schmerzen gestresst sind, die sie uns nicht mehr mitteilen können. Im ersten Untersuchungsschritt haben wir an bewussten Patienten gezeigt, dass der Unterschied zwischen Schmerzen und Schmerzfreiheit Einfluss auf die Herzfrequenz hat. Der nächste Schritt wird sein, dass wir das bei sterbenden Patienten darstellen.

Was liegt Ihnen persönlich am Herzen?

Dass die kompetente, ehrliche und einfühlsame Besprechung des Lebensendes bei Patienten mit unheilbaren und fortgeschrittenen Krebserkrankungen zur Standardvorgehensweise wird. Es wäre gut, die „Plattform der Wahrheit“ für die Patienten bereit zu halten. Sie sollen spüren, dass sie alles von uns in einer sicheren und empathischen Weise erfahren, was sie wissen möchten, wenn sie diese Plattform betreten. Wir müssen erreichen, dass sich der Patient zu fragen traut, dass er weiß, dass er mit der Nachricht nicht zerstört oder verletzt oder allein gelassen wird. Und wir müssen auf das Tempo des Patienten achten. Es gibt Patienten, die einfach fragen, was sie noch zu erwarten haben. Und wenn man zurückfragt, was sie selbst glauben, dann kommt oft eine kryptische Antwort wie: „Gut schaut’s ja nicht aus, oder?“ Hier sind wir als Mediziner gefordert. Sage ich: „Das wird schon wieder“, dann ist das Gespräch zu Ende. Wenn man aber die Chance ergreift und nachfragt, wie das gemeint war oder ob der Wunsch besteht, weiter darüber zu reden, kann das Gespräch die richtige Richtung nehmen. Das üben bereits Studierende an der MedUni Wien mit Schauspielern. Und es ist ganz einfach: Nachfragen, zuhören und den Patienten das Tempo und die Tiefe des Gesprächs bestimmen lassen.

Vielen Dank für das Gespräch!

Kurzbiographie

Nach dem Medizinstudium in Wien und Facharztausbildungen in Innerer Medizin, Kardiologie sowie Hämatologie und Onkologie ging Herbert Watzke zunächst in die USA, wo er am Department of Medicine an der University of North Carolina als Internist arbeitete. 1989 kehrte er zurück nach Wien, um am AKH Wien eine Ausbildungsstation für Internisten zu leiten. Seit 2001 baute er die Palliativstation im AKH auf und gründete die Arbeitsgruppe Palliativmedizin. Im November 2005 erhielt er die Professur für Palliativmedizin an der MedUni Wien. Watzke ist Vorstandsmitglied der Österreichischen Palliativgesellschaft, Mitglied der Europäischen Palliativgesellschaft, Koordinator der Austrian Palliativ Care Study Group und hat mehr als 100 Publikation in nationalen und internationalen Zeitschriften auf dem Gebiet der Inneren Medizin und Palliativmedizin verfasst.

Das Gespräch führte Mag. Katharina Scheyerer-Janda