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Dopaminerge Wirkstoffe bei M. Parkinson

MEDIKATIONSMANAGEMENT – TEIL 35

(M. Parkinson Teil 1) Bei der symptomatischen Therapie motorischer Symptome geht es vor allem 
um den Ausgleich des Dopaminmangels. Teil 1 beschäftigt sich mit dopaminergen Wirkstoffen und deren korrekter Einnahme.

Morbus Parkinson ist eine degenerative Erkrankung des extrapyramidal-motorischen Systems, insbesondere sind die dopaminproduzierenden Nervenzellen der Substantia nigra betroffen. Motorische Symptome treten ab einem Zellverlust von 40 bis 50 Prozent auf: Bewegungseinschränkungen mit Rigor (Muskelsteifigkeit durch Tonuserhöhung), Tremor, Bradykinese (Bewegungsverlangsamung) bzw. Akinese (Bewegungsarmut) sowie Stand- und Gangunsicherheit. Hinzu kommen vegetative und psychisch-kognitive Begleitsymptome, die die Lebensqualität ebenfalls stark beeinträchtigen.
In der medikamentösen Therapie der motorischen Symptome kommen in erster Linie dopaminerge Wirkstoffe zum Einsatz, die das fehlende Dopamin ersetzen bzw. die dopaminerge Transmission verstärken sollen: L-Dopa, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer.
Ferner werden auch nicht-dopaminerge Wirkstoffe zur Hemmung der relativen Überfunktion von Glutamat- bzw. cholinerger Aktivität angewendet, auf die im MM-Teil-36 eingegangen wird.

1. L-Dopa

Wirkprinzip: Im Gegensatz zu Dopamin ist L-Dopa oral ausreichend bioverfügbar und ZNS-gängig. L-Dopa wird über die Dopadecarboxylase (DDC) in Dopamin umgewandelt. Um eine vorzeitige Decarboxylierung in der Peripherie zu vermeiden (die Folge wären zu geringe zentrale Dopaminspiegel und periphere Nebenwirkungen), muss L-Dopa immer mit einem peripheren Decarboxylasehemmer kombiniert werden. Im Handel sind daher Kombinationen mit Benserazid (z.B. Madopar®) und Carbidopa (z.B. Sinemet®).
Problematik: Mit steigender Therapiedauer und fortschreitender Erkrankung nimmt die Wirkdauer von L-Dopa ab, da in den degenerierten Neuronen die Speicherung des Dopamins kaum mehr möglich ist. Beträgt die Wirkdauer der Levodopa-Einzeldosis anfangs 4–6 h, so verkürzt sie sich mit der Zeit auf 2–3 Stunden. Nach einer 3- bis 4-jährigen „Honeymoon-Phase“ mit deutlichen motorischen Verbesserungen entwickeln sich unweigerlich Wirkungsfluktuationen, von denen jüngere Patienten stärker betroffen sind (nach 15 Therapiejahren liegt die Wahrscheinlichkeit von motorischen Störungen bei über 90 %). Am häufigsten sind frühmorgendliche Akinesen in Kombination mit Krämpfen. Hier helfen schnell lösliche und damit rasch wirksame L-Dopa-Tabletten. Gegen nächtliche Akinesien (mit Schmerzen und Schlaflosigkeit) werden retardierte L-Dopa-Formulierungen eingesetzt, auch die Gabe transkutaner Verabreichungsformen (Neupro® TTS) oder retardierter Dopamin­agonisten (Requip-­Modutab®, Sifrol® ret.,) helfen Dopaminspiegel-Schwankungen zu vermeiden.
Empfehlung:

  • Aufgrund des zu erwartenden Wirkverlusts sollte die L-Dopa-Therapie bei jüngeren Patienten (< 70 Jahre) möglichst spät beginnen, d.h. erst wenn andere Therapien (Dopamin­agonisten, MAO-B-Hemmer, deren Kombination und Amantadin bei Dyskinesien) nicht mehr ausreichend wirksam sind.
  • Bei Patienten über 70 Jahre bzw. bei Multimorbidität kann sofort mit der L-Dopa-Therapie begonnen werden, sie kann im weiteren Verlauf durch COMT-Hemmer oder MAO-B-Hemmer verstärkt werden (AWMF-Leitlinie 2015, Deutsche Gesellschaft für Neurologie).seite36

Beratung:

  • Proteinhaltige Mahlzeiten können den Aminosäuretransporter für L-Dopa blockieren, L-Dopa-haltige-Präparate daher immer mindestens 30 min vor einer MZ oder 1 h danach einnehmen.
  • Vor allem zu Therapiebeginn können gastrointestinale Störungen (Übelkeit) auftreten, dagegen kann ärztlicherseits der periphere Dopaminantagonist Domperidon verordnet werden. Metoclopramid ist bei M. Parkinson kontraindiziert.
  • Die gleichzeitige Gabe von Antazida oder Eisenpräparaten senkt die Resorptionsquote und sollte vermieden werden.
  • Da Vitamin B6 Coenzym von Decarboxylasen ist, sollten höher dosierte B6-Präparate (über empfohlene Tagesdosis) nicht mit L-Dopa kombiniert werden.
  • Schnell lösliche Arzneiformen (z.B. Madopar®-lösliche Tabletten) eignen sich zur raschen Behandlung von z.B. frühmorgendlichen oder nachmittäglichen Akinesien sowie für Patienten mit Schluckstörungen. Retardierte Formen (z.B. Ma­dopar® CR) für Patienten mit Wirkungsfluktuationen, z.B. für nächtliche Akinesien, ihre Wirkung beginnt nach etwa 3 Stunden, das Auftreten von Spitzenspiegeln wird vermieden.
  • Mögliche Nebenwirkungen von L-Dopa sind z.B. orthostatische Dysregulation (Stützstrümpfe tragen!), Schlaflosigkeit und Unruhe, bei älteren Patienten auch (visuelle) Halluzinationen, die im Extremfall den Einsatz von Neuroleptika erfordern (CAVE: nur Clozapin und Quetiapin bei M. Parkinson möglich, alle anderen typischen und atypischen Antipsychotika sind kontraindiziert).
  • Veränderungen der Magen-Darm-
Passage beeinflussen die Resorption und den Wirkeintritt von L-Dopa. Obstipation (ein häufiges Parkinsonsymptom) sollte behandelt werden, sodass zumindest alle drei Tage Stuhlgang möglich ist. Diarrhö kann als UAW von Antiparkinsonika auftreten, insbesondere durch Benserazid oder den COMT-Hemmer Entacapon. In solchen Fällen ist die Umstellung auf Carbidopa bewährt (Sinemet®).

2. Dopaminagonisten

Wirkung direkt über die Dopaminrezeptoren (hauptsächlich über die D2-Rezeptoren).
Empfehlung: Beim jüngeren Parkinsonpatienten (< 70 Jahre) als Monotherapie oder in Kombination mit MAO-B-Hemmern, in späteren Erkrankungstadien in Kombinationstherapie mit L-Dopa.
Problematik: Psychische Nebenwirkungen sind häufig (besonders bei älteren Patienten), Berichte über Halluzinationen und Desorientiertheit sollten ernst genommen werden. Da der Dopaminhaushalt eine zentrale Rolle im Belohnungssystem des Gehirns spielt, können alle dopaminergen Substanzen (also auch L-Dopa, MAO-Hemmer) Impulskontrollstörungen wie etwa Spiel-, Kauf- oder Esssucht auslösen. Es kann auch zu ausgeprägter Tagesmüdigkeit und Narkolepsie (plötzliches Einschlafen) kommen.

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