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Makrolide: Pluspunkte und Achillesfersen

MEDIKATIONSMANAGEMENT – TEIL 22

Makrolide gehören wegen ihres breiten antimikrobiellen Wirkspektrums zu den am häufigsten verordneten Antibiotika. In der Praxis spielen Resistenzen, Interaktionen und die orale Bioverfügbarkeit eine Rolle.

Wegen ihres breiten antimikrobiellen Wirkspektrums sind die Makrolide hochgeschätzte Wirkstoffe in der täglichen Antibiotikaverordnung. Zunehmende Resistenzentwicklung, Interaktionen und Hinweise zur korrekten Einnahme wegen unterschiedlicher oraler Bioverfügbarkeit sind im „Makrolidmanagement“ zu berücksichtigen.

Wirkmechanismus der Makrolide

Durch ihren Angriff auf die 50S-Untereinheit der bakteriellen Ribosomen blockieren die Makrolide während der Elongationsphase die Proteinbiosynthese der Erreger und erzielen so eine vorwiegend bakteriostatische Wirkung.
Zu den Vorteilen der grundsätzlich gut verträglichen Substanzklasse gehört das breite antimikrobielle Spektrum, das sich neben den Leitkeimen der oberen und unteren Atemwege auch auf intrazelluläre Erreger sowie Chlamydien, Mycoplasmen, Toxoplasmoseerreger und Legionellen erstreckt (häufige Indikationen siehe Infokasten). Dass durch die außergewöhnlich gute Gewebegängigkeit gerade in den infizierten Geweben sehr hohe Wirkstoffkonzentrationen erreicht werden können, ist ein weiterer Pluspunkt.
Ein Problem stellt hingegen die zunehmende Resistenzentwicklung in den letzten Jahren dar. Sie beruht vorwiegend auf Mutationen der Zielstrukturen (Verminderung der Bindungsaffinität der Makrolide an ihrem Angriffspunkt an den Ribosomen) oder der Expression von Effluxpumpen zum Auswärtstransport der Arzneimittelmoleküle.
Eine enzymatische Inaktivierung wie bei den Penicillinen spielt hingegen bei den Makroliden kaum eine Rolle. Die Resistenzentwicklung dürfte mit der Kinetik der Wirkstoffe in Zusammenhang stehen: So werden z.B. nach einer Therapie mit Azithromycin (besonders lange HWZ von 48–96 Stunden!) noch über sechs Wochen subinhibitorische Konzentrationen im Rachensekret erreicht, die die Resistenzentwicklung begünstigen. Wie bei allen Antibiotikagruppen ist daher die Indikation vor der Therapie genau zu prüfen, sinnlose Anwendungen bei z.B. banalen Atemwegsinfektionen sollten vermieden werden.

Die wichtigsten Makrolide

Erythromycin
Die „Muttersubstanz“ der Makrolide hat gegenüber den ihr nachgefolgten Derivaten aus gutem Grund an Bedeutung verloren: Von allen Makroliden besitzt sie die ungünstigste Resistenzlage und das größte Potenzial an CYPP450- vermittelten Interaktionen. Auch die schlechte Bioverfügbarkeit, die zwischen den verschiedenen Salz- und Esterformen des Erythromycins differiert, und die starke Magensäurelabilität stellen ein Manko dar. Das bei allen Makroliden latent vorhandene gastrointestinale Nebenwirkungspotenzial ist bei Erythromycin am deutlichsten ausgeprägt (Neigung zu weichen Stühlen bis Durchfall – Wirkung als Antagonist des prokinetischen Intestinalhormons Motilin.)

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