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Kardiologen wenden sich an die Politik

cartoon_kardioSeit Sommer vergangenen Jahres gibt es eine Leitlinie der europäischen Kardiologengesellschaft ESC zur kardiovaskulären Prävention. Sie schlägt erstmals auch Interventionen auf der politischen Ebene vor, die eine bessere Kontrolle der Risikofaktoren ermöglichen sollen. (Medical Tribune 4/2017)

Im Rahmen ihres jährlichen Kongresses präsentierte die ESC im August 2016 gemeinsam mit mehreren weiteren Fachgesellschaften ihre Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention. Diese sieht ein Management der individuellen kardiovaskulären Risikofaktoren vor. Bestimmt werden sollen diese, so Dr. Roman Brooks, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, mithilfe des bewährten SCORE-Systems. SCORE ermöglicht anhand von Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Gesamtcholesterin und Blutdruck eine Abschätzung des Risikos, in den kommenden zehn Jahren an einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben.

SCORE lässt zu vieles unberücksichtigt

Mit SCORE lassen sich Personen in Risikogruppen klassifizieren. Allerdings kann dieses System auch zu erheblichen Fehleinschätzungen führen. Aus diesem Grund werden beispielsweise Diabetiker oder Personen mit bereits bestehender KHK automatisch in die höchsten Risikoklassen gerechnet. Aus diesem Grund sieht die neue Leitlinie auch Re-Klassifizierungen vor, beispielsweise anhand des soziökonomischen Status, der Familienanamnese, des Body-Mass-Index, des Vorliegens von Karotis-Plaques, des Knöchel-Arm-­Index oder des koronaren Kalzium-Scores. Im Gegensatz dazu sollen Biomarker, genetische Marker oder die Intima-Media-Dicke nicht zur Re-Klassifizierung verwendet werden.

Die Re-Klassifizierungen werden, so Brooks, notwendig, da sonst die Gefahr besteht, bei jungen Hochrisikopatienten die Gefahr zu unterschätzen oder andererseits gesunde ältere Menschen einer Übertherapie auszusetzen. Laut ESC soll auch die Herkunft der Patienten in die Risikobewertung einbezogen werden. Dazu gibt die Leitlinie Faktoren an, mit denen das nach SCORE errechnete Risiko für die jeweilige Personengruppe multipliziert werden soll.

So haben beispielsweise Personen aus Ostasien oder Südamerika ein geringeres Risiko als Europäer, während bei Migranten aus Südasien das Risiko höher ist als bei Europäern. Diese Multi­plikationsfaktoren gelten wohlgemerkt nur für Migranten der ersten Generation, danach gleicht sich das Risiko an gebürtige Europäer an. Auf Basis dieser Klassifizierung werden Blutdruck und LDL-Ziele, zugeschnitten auf die jeweilige Risikogruppe, empfohlen.

Steuern sollen Herzrisiko der Bevölkerung senken

Erstmals gibt die ESC auch Empfehlungen zur Prävention auf Popula­tionsebene. Dies wird begründet mit dem sogenannten Geoffrey-Rose-Paradigma, das besagt, dass eine Intervention in einer großen Gruppe mit relativ geringem Risiko quantitativ wirksamer ist als eine in einer relativ kleinen Hochrisikogruppe. Laut ESC-Taskforce kann bereits eine bescheidene Modifikation bekannter Risikofaktoren die kardiovaskuläre Mortalität halbieren. Um maximale Wirkung zu erzielen, sollten die Präventionsmaßnahmen verstärkt bereits jungen Erwachsenen nahegebracht werden.

Als Ziele der Intervention werden Ernährung, körperliche Aktivität, Alkohol und Nikotin genannt. Dabei wird neben Information auch ein Schwerpunkt auf politische Maßnahmen gelegt. Neben Steuern auf Lebensmittel mit hohem Gehalt an Zucker oder gesättigten Fetten wird unter anderem auch die Regulierung von Standorten und Dichte von Fast-Food-Restaurants gefordert. Eine Vielzahl aktueller Publikationen legt jedoch nahe, dass sich in den kommen Jahren in Sachen Prävention völlig neue Ansätze und Strategien ergeben werden. Brooks verweist beispielsweise auf mehrere Arbeiten, die auf oxidiertes Trimethylamin (TMAO) als kardiovaskulären Risikofaktor hinweisen.

Trimethylamin wird von Darmbakterien aus Carnitin (enthalten in Fleisch) und Phosphatidylcholin (enthalten u.a. in Eiern) produziert und in der Leber oxidiert. Der TMAO-Spiegel im Plasma korreliert direkt mit dem kardiovaskulären Risiko.(1) Daraus ergeben sich mehrere Möglichkeiten der Intervention. Eine vegetarische Diät verhindert die Bildung von Trimethylamin. Möglicherweise lässt sich dieses Ziel jedoch auch durch eine Beeinflussung des Darmmikrobioms erreichen, wozu gegenwärtig jedoch die Daten fehlen. Schließlich werden auch medikamentöse Strategien untersucht, die die Bildung von TMAO reduzieren sollen. Im Tierversuch ist es bereits gelungen, mit 3,3-Dimethyl-1-Butanol (DMB) die Bildung von TMAO zu blockieren und damit die Bildung von Schaumzellen und atherosklerotischen Plaques zu unterbinden.(2)

Keine guten Nachrichten hatte  Brooks für Weinliebhaber – denn der vermutete kardiovaskuläre Benefit durch regelmäßigen Alkoholkonsum konnte in rezenten, im Rahmen des ESC-Kongresses 2016 präsentierten, Studien nicht bestätigt werden. So zum Beispiel in der seit 20 Jahren laufenden Danish Nurse Cohort-Studie mit mehr als 19.000 Krankenschwestern. Hinsichtlich eines kombinierten kardiovaskulären Endpunkts wurde keine signifikante Veränderung des Risikos durch Alkohol gefunden.

Die Daten zeigten weder eine Risikoreduktion durch leichten noch eine Erhöhung durch beträchtlichen (mehr als 14 Einheiten pro Woche) Konsum.(3) In die gleiche Richtung weisen Daten der CASCADE-Studie (CArdiovaSCulAr, Diabetes & Ethanol), die den Einfluss von Alkohol auf Karotis-Plaques von Diabetikern untersuchte und keinen signifikanten Effekt fand. Lediglich bei den Patienten mit den ausgeprägtesten Plaques wurde bei den Weintrinkern unter Therapie eine geringfügig bessere Plaque-Reduktion gefunden.(4)

1) Tang WH et al., N Engl J Med. 2013 Apr 25; 368(17): 1575–84
2) Wang Z et al., Cell. 2015 Dec 17; 163(7): 1585–95
3) Heberg J et al., ESC 2016, Abstract P6413
4) Golan R et al., ESC 2016, Abstract P3640

Kardiologie Update; Wien, November 2016

Von Reno Barth