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Hepatitis C: Nächste Schritte der Erfolgsstory

cartoon_HCVHepatitis C gilt mittlerweile als weitgehend heilbar. Nun ist es an der Zeit, sich Gedanken über die verbleibenden Probleme zu  ­machen: schwierig zu therapierende Patientengruppen, mögliche Komplikationen der Therapie sowie die Elimination des Virus aus der Bevölkerung. (Medical Tribune 20/2017)

„Wir haben jetzt die Möglichkeit, Hepatitis C zu heilen. Aber was bedeutet das für die Patienten? Wie sind die hepatischen und extrahepatischen Ergebnisse im klinischen Alltag?“, fragt Prof. Dr. Dominique Salmon-Céron vom Hôpitaux Univesitaires Paris Centre. Gegenwärtig sind Europa zehn direkt gegen HCV wirksame Substanzen zugelassen. Sie greifen mindestens drei Enzyme an, die spezifisch für HCV sind, und zeigen daher sehr gute Verträglichkeit. Salmon-Céron: „Gegenwärtig können wir mit einer Tablette am Tag und Behandlungszeiten zwischen acht und zwölf Wochen rund 95 Prozent unserer Patienten heilen. Das zeigen nicht nur die klinischen Studien, diese Ergebnisse werden auch im klinischen Alltag bestätigt. HIV- oder HBV-Ko-Infektion, Diabetes oder Adipositas beeinflussen die Therapieerfolge nicht. Daten zu generischen Kopien dieser Medikamente zeigen, dass in ärmeren Ländern vergleichbare Therapieerfolge erzielt werden. Allerdings sind auch die Generika für manche Länder noch zu teuer.“

Prognose problematischer Patientengruppen

Die verbleibenden fünf Prozent entfallen auf einige problematische Patientengruppen. Das sind beispielsweise Patienten mit Infektionen durch den Virus-Genotyp G3, der bislang ein schlechteres Ansprechen auf die antivirale Therapie gezeigt hat. Für Non-Responder der bisher zugelassenen Therapien dürften Kombinationen, die kurz vor der Zulassung stehen, eine Verbesserung bringen. So wurden mit Sofosbuvir, Velpastasvir und Voxilaprevir bei vorbehandelten Patienten SVR-Raten (sustained virological response) jenseits der 95 Prozent demonstriert. Mit Glecaprevir/Pibrentasvir befindet sich bereits die nächste Generation der HCV-Medikamente in Phase III.

Angesichts der erreichten Erfolge kann man nun die Frage stellen, ob das Thema Hepatitis für die betroffenen Patienten mit dem Erreichen von SVR erledigt ist. Dies hänge, so Salmon-Céron, wesentlich davon ab, in welchem Stadium der Erkrankung die Behandlung erfolgt. So zeigt eine große Kohortenstudie(1) mit Patienten nach erfolgreicher Behandlung einer Hepatitis C, dass das Risiko eines Leberkarzinoms in der gesamten Kohorte bei 0,33 auf 100 Personenjahre und damit deutlich höher als in der gesunden Allgemeinbevölkerung liegt. Bei Patienten über 64 Jahren ist es mit 0,95/100 p.a. noch höher. Ist bereits eine Zirrhose vorhanden, liegt die Karzinom-Inzidenz jedoch bei 1,39 auf 100 Patientenjahre. Diese Inzidenzen rechtfertigen, so die Autoren, fortgesetzte Kontrolle. Spanische Daten zeigen, dass es bei fortgeschrittener Fibrose auch nach dem Ausheilen der Infektion zu einer Progression der Fibrose kommen kann. Dies betrifft jedoch nur eine Minderheit der Patienten. In der Regel bessert sich die Fibrose nach der Elimination des Virus.(2)

Salmon-Céron weist auch darauf hin, dass eine HCV-Infektion durchaus neben anderen Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Steatose oder Insulinresistenz vorhanden sein kann und diese Faktoren nicht vergessen werden dürfen, nachdem das Virus eliminiert wurde. Ein metabolisches Syndrom hat sich als wichtiger Risikofaktor für das Auftreten eines hepatozellulären Karzinoms nach Ausheilen einer HCV-Infektion erwiesen.(3) In Diskussion ist auch die Frage, ob es nach der Therapie einer HCV-Infektion zu besonders aggressiven Leberkarzinomen kommt. Die dahinterstehende Theorie geht davon aus, dass durch das Abklingen der Entzündung in der Leber kurzfristig ein maligner Tumor günstigere Bedingungen vorfinden könnte als in einem entzündeten Organ.

Tatsächlich wurden in den ersten Monaten nach einer raschen Eradikation des Virus immer wieder besonders aggressive Karzinome beschrieben. Ebenso ist die Frage offen, wie die Eradikation des Virus die Prognose von Patienten beeinflusst, die bereits eine kurative Therapie eines Leberkarzinoms hinter sich haben. Salmon-Céron verweist auf eine in Frankreich zur Klärung dieser Frage durchgeführte Kohortenstudie, die Anlass zur Entwarnung gibt. Bei Leberkarzinom-Patienten nach HCV-Eradikation fanden sich numerisch, aber nicht signifikant, niedrigere Rezidivraten als bei Patienten, die keine antivirale Therapie erhalten hatten.(4) Salmon-Céron: „Die Eradikation von HCV erhöht die Rezidivrate eines Leberkar­zinoms nicht. Allerdings könnte es sein, dass ein Rezidiv aggressiver ausfällt, falls es dazu kommt.“

Reinfektionen in Risikopopulationen

Ein weiteres bestehendes Problem sind Reinfektionen innerhalb bekannter Risikopopulationen. Dazu gehören Männer, die Sexualkontakte mit Männern haben (MSM). Salmon-Céron: „In französischen Kohorten wurden Reinfektionsraten in der Größenordnung von 25 Prozent innerhalb von drei Jahren gefunden. Das entspricht auch den Erfahrungen in anderen Regionen Europas. Bei Risikopatienten empfiehlt sich daher ein kontinuierliches, relativ engmaschiges Follow-up.“ Intravenöse Drogenkonsumenten zeigen ein niedrigeres Risiko von Reinfektionen als MSM, das allerdings mit 8,2 Prozent über fünf Jahre noch immer über dem Reinfektionsrisiko von Patienten ohne besondere Risikofaktoren liegt.(5)

Fatique schwindet mit der Therapie

Ein ganz wichtiger Benefit im Zusammenhang mit der HCV-Eradikation betrifft die Lebensqualität der Betroffenen. Diese bessert sich nämlich mit der Therapie deutlich. „Fatigue, wie wir sie bei unseren Patienten beobachten, bessert sich bereits unter der antiviralen Therapie und verschwindet innerhalb weniger Wochen vollständig. Das zeigt nicht nur die klinische Erfahrung, das wurde auch in den Phase-III-Studien der neueren Medikamente demons­triert“, sagt Salmon-Céron. Nicht zuletzt bringt die Möglichkeit der Eradikation von HCV auf der individuellen Ebene auch die Chance, das Virus auf Populationsebene zu eliminieren.

Um dies zu erreichen, müsse jedoch mehr diagnostiziert und mehr behandelt werden. Die restriktive Erstattungspolitik in mehreren europäischen Ländern steht diesen Zielen jedoch im Weg. Salmon-Céron weist in diesem Zusammenhang auch auf die Ziele der WHO hin: Bis 2025 sollen weltweit 90 Prozent der Infizierten diagnostiziert sein. Damit könne eine Reduktion der weltweiten leberspezifischen Mortalität um 65 Prozent sowie eine Reduktion der HCV-Neuinfektionen um 90 Prozent erreicht werden.

1) El-Serag HB et al., Hepatology. 2016 Jul; 64(1): 130–7
2) Labarga P et al., Antivir Ther 2015; 20(3): 329–34
3) Nahon P et al., Gastroenterology 2017 Jan; 152(1): 142–156.e2
4) ANRS collaborative study group on hepatocellular carcinoma (ANRS CO22 HEPATHER, CO12 CirVir and CO23 CUPILT cohorts). J Hepatol 2016 Oct; 65(4): 734–40
5) Aspinall EJ et al., Clin Infect Dis 2013 Aug; 57 Suppl 2: S80–9

ECCMID 2017 (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases); Wien, April 2017

Von: Reno Barth