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HCV-Therapie für Süchtige vor Ort

Im richtigen Setting kann die Hepatitis-C-Therapie bei Substitutionspatienten gelingen. Das zeigt eine Kooperation von Hepatologen und Suchtmedizinern. (Medical Tribune 21/2017)

Im „Jedmayer“, einer Einrichtung der Suchthilfe Wien, können Suchtkranke ihre Hepatitis-C-Therapie erhalten.

Im „Jedmayer“, einer Einrichtung der Suchthilfe Wien, können Suchtkranke ihre Hepatitis-C-Therapie erhalten.

Patienten mit einer Suchterkrankung seien in der „Steinzeit“ der Hepatitis-C-Therapie, also vor 2014, kaum für eine Therapie geeignet gewesen, erinnert Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler auf dem Substitutionsforum in Mondsee an die vielen Nebenwirkungen von Peginterferon + Ribavirin. Das habe sich zwar mit den neuen „direct antiviral agents“ (DAAs) gegen die drei „Privatenzyme“ des HCV geändert, so der Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung Wilhelminenspital, Wien. Nach wie vor gebe es aber einige ungelöste Probleme wie die hohen Therapiekosten und die Refundierung, die fehlende Erfassung aller Infizierten (keine systematischen Screeningprogramme) und die Compliance in Risikopopulationen (MT berichtete). Letztere ist laut Gschwantler speziell bei Suchtkranken ein großes Prob­lem: „Die neuen DAAs sind super, aber wirken halt nur, wenn man sie täglich nimmt.“

Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler Vorstand 4. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, Wien

Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler
Vorstand 4. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, Wien

Um das Problem anzugehen, hat der Hepatologe mit der Suchthilfe Wien ein Behandlungskonzept für Substitutionspatienten auf die Beine gestellt. In Österreich sind an die 18.000 Personen (2015: 17.599) in der Opioid-Substitutionstherapie (OST), davon mehr als 8000 in Wien. Die Prävalenz der chronischen Hepatitis C bei „People Who Inject Drugs“ (PWIDs) ist hoch: Global gesehen sind etwa zwei Drittel HCV-Ak-positiv, bei diesen ist bei etwa 50 Prozent HCV-RNA im Serum nachweisbar. „Diese Patienten muss man dort suchen und behandeln, wo sie sind“, ist sich der Hepatologe bewusst und verweist auf die wichtige Zusammenarbeit mit der Suchthilfe Wien. Nur dadurch könne man auch bei „schwer behandelbaren“ Patienten „sensationelle Ergebnisse“ erzielen.

Einteilung in drei Compliance-Gruppen

Ebenso begeistert zeigt sich Kooperationspartner Dr. Hans Haltmayer, Ärztlicher Leiter der Suchthilfe Wien GmbH, Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien, der das Konzept vorstellt. Zunächst wurden die Patienten mit chronischer Hepatitis C unter OST in drei Gruppen bezüglich der psychosozialen Stabilität/Adhärenz eingeteilt:

  • Gruppe 1: Patienten mit guter Compliance in stabiler OST (frühere PWIDs) und ohne relevante psychische und somatische Komorbiditäten. Diese Gruppe ist gut behandelbar in hepatologischen Zentren.
  • Gruppe 2: Patienten (frühere und aktuelle PWIDs) mit einer „Borderline Compliance“. Ein Gutteil dieser Patienten erhält eine OST unter täglich kontrollierter Abgabe in einer Suchthilfeeinrichtung oder einer Apotheke, kann aber die von einem hepatologischen Zentrum geforderte Strukturiertheit und Therapietreue in der Regel nicht einhalten.
  • Gruppe 3: Aktuelle PWIDs mit schlechter Compliance, die aufgrund schwerer psychischer oder somatischer Grunderkrankungen die erforderliche Stabilität und Kontinuität der Visiten und Medikamenteneinnahme nicht aufbringen können, weil sie z.B. schwere Depressionen, Psychosen, Angststörungen, massive soziale Probleme etc. haben. „Für sie steht eine Hepatitis-C-Behandlung nicht im Vordergrund, weil sie von anderen Problemen schwer belastet sind“, erklärt Haltmayer.

Das Konzept der „Directly observed therapy“ setzt bei der Gruppe 2 an: „Mit den Substitutionsmedikamenten werden auch die Hepatitis-C-Medikamente verabreicht“, erläutert der Suchtspezialist, „dadurch können wir eine ausgezeichnete Compliance erreichen.“ Die Behandlung erfolgt im „Jed­mayer“, einer Einrichtung der Suchthilfe Wien mit Tageszentrum, Spritzentausch, Ambulatorium und Notschlafstelle, und mittlerweile in zwei Apotheken für jene, die nicht zur Suchthilfe Wien kommen wollen.

Dr. Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter der Suchthilfe Wien GmbH

Dr. Hans Haltmayer
Ärztlicher Leiter der Suchthilfe Wien GmbH

Derzeit sind 105 Patienten mit „Borderline Compliance“ in Behandlung (davon 80 männlich, Alter 39,3 ± 8,5 Jahre, Genotypen 1/2/3/4: 69/2/31/3). 28 Patienten haben eine Leberzirrhose, acht eine HIV-Ko-Infektion, einer eine HBV-Ko-Infektion. 73 Patienten haben die Therapie plus das 12-Wochen-Follow-up (Kontrollintervall für dauerhafte virologische Heilung = SVR12) bereits absolviert. Die virologischen Ergebnisse:

  • SVR12: 72/73 (98,6 %)
  • Relapse: 1/73 (1,4 %)
  • Lost to follow-up: 0/73
  • SVR24: 60/62 (96,8 %)
  • Reinfektion: 2/62 (3,2 %)

Das virologische Outcome bezeichnet Haltmayer als „sensationell gut“, die Reinfektionsrate als „beachtlich“ vor dem Hintergrund, dass Reinfektionen manchmal gegen die Behandlung von aktiv injizierenden Patienten ins Treffen geführt würden. Für den Erfolg macht Haltmayer zwei Ursachen ausfindig: die „hervorragende Compliance“ im Rahmen der Therapie und ein „extrem engagiertes Team“. Es habe nur zehn dokumentierte Fehltage, verteilt auf fünf Patienten (4/3/1/1/1), gegeben – das bei einer Gesamtzahl von ungefähr möglichen 6000 Visiten. „Möglich“ deshalb, weil am Wochenende die Patienten teilweise die Medikamente mitbekommen haben. Wenn jemand nicht erschienen sei, haben die Suchthilfe-­Mitarbeiter „hinterhertelefoniert“.

Hürde für HCV-Serologie: Treppe in den ersten Stock

Nun ist eine Ausweitung der „Direct­­ly observed therapy“ geplant (siehe Kasten), auch sollen noch mehr Patienten auf HCV getestet werden, um sie in Behandlung zu bringen. Dass selbst eine Treppe in den ersten Stock eine „Hürde“ sein könne, schildert Haltmayer am Beispiel von zwei „Leber-Tagen“ mit kostenlosem Fibroscan im „Jedmayer“-Tageszentrum im April. Am ersten „Leber-Tag“ gingen von 28 Personen nur neun zur Blutabnahme (im 1. Stock), am zweiten jedoch 17 von 19, weil die Blutabnahme zu ebener Erde stattfand. Rund die Hälfte hatte dann auch ein positives PCR. „Es zahlt sich einfach aus, dort hinzugehen, wo die Patienten sind“, bekräftigt daher auch Haltmayer.

Das Wiener HCV-Behandlungsnetzwerk
Das Wiener HCV-Behandlungsnetzwerk besteht aus

  • Wilhelminenspital, 4. Medizinische Abteilung
  • Suchthilfe Wien
  • Verein Dialog
  • Apothekerkammer für Wien
  • Ludwigs-Apotheke (1110 Wien)
  • Millennium-Apotheke (1200 Wien)
  • zuletzt drei weitere Apotheken (1140; 1030; NÖ)

Die Abgabe in Apotheken wird ausweitet.

Fortbildungstipp zum Thema
Am 21. Juni von 19:45–21:45 Uhr findet der 51. Interdisziplinäre Qualitätszirkel „Hepatitis B/C und Drogengebrauch“ mit Dr. Haltmayer und Prof. Dr. Gschwantler statt. Die Teilnahme ist kostenlos und anrechenbar u.a. für 3 DFP-Punkte Innere Medizin (Gastroenterologie).
Anmeldung bis 19. Juni unter: office@oegabs.at, Tel.: 01/405 13 83–35
Ort: Hotel Regina, Ferstel Saal, 1090 Wien, Rooseveltplatz 15
Weitere Informationen: www.oegabs.at

20. Substitutions-Forum der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS); Mondsee, Mai 2017

Von: Mag. Anita Groß