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Alzheimer & Co präklinisch suchen?

Foto: BilderBox.comNeurodegenerative Erkrankungen werden meist erst im höheren Lebensalter manifest, können heute aber vielfach bereits präklinisch diagnostiziert werden. Ist eine solche Testung sinnvoll und ethisch vertretbar?

Wie eine lebhafte Pro- und Contra-­Sitzung auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zeigte, ist die Sinnhaftigkeit der präklinischen Diagnose von neurodegenerativen Erkrankungen auch unter Fachleuten sehr umstritten. Während Mediziner bei vielen anderen Erkrankungen offensiv für eine Frühdiagnose werben, betonen Neurologen im Zusammenhang mit neurodegenerativen Erkrankungen zuerst einmal das Recht aller Menschen auf Nicht-Wissen. Der große Unterschied zwischen Erkrankungen wie Rheuma und MS auf der einen und Huntington und ALS auf der anderen Seite ist, dass es bei den neurodegenerativen Erkrankungen bis heute so gut wie keine krankheitsmodifizierende Therapie gibt.

„Es macht klinisch einfach keinen Sinn, eine Erkrankung prädiktiv zu diagnostizieren, die wir nicht behandeln und deren Ausbruch wir nicht hinausschieben können“, so Prof. Dr. Reinhard Dengler, Leiter des Neuromuskulären Zentrums der Medizinischen Hochschule Hannover. Die meisten dieser Erkrankungen führen zu massiven Behinderungen und sind letztlich tödlich. Auch wenn man noch völlig gesund ist, wird man durch die Diagnose zu einem Patienten auf Abruf, der nur darauf wartet, wann die ersten Symptome auftreten. „Das führt zu einer enormen psychischen Belastung, Depressionen und möglicherweise auch zu Suizidalität“, listete der Neurologe weitere Contra-Argumente auf und erinnerte an den Fall Gunter Sachs.

Nicht alle erkranken

Zudem sei die Diagnostik nicht gerade billig und habe auch Auswirkungen auf zunächst unbeteiligte Familienmitglieder: Wenn die Tochter einer ALS-Patientin positiv getestet wird, werden auch ihre  Kinder ungefragt mit dem Erkrankungsrisiko konfrontiert. Dengler stellte auch die Sicherheit der prädiktiven Diagnostik infrage: „Ein positives genetisches oder Biomarker-Ergebnis bedeutet noch lange nicht, dass der Betreffende wirklich krank wird!“ Obwohl das Allel Apolipoprotein E4 das Risiko für eine Alzheimer-Erkrankung um den Faktor 3 steigert, erkrankt die Mehrzahl der Genträger zu Lebzeiten nicht an einer Alzheimer-Demenz. Auch bei familiärer ALS bleibt ein Unsicherheitsfaktor: 40 bis 50 Prozent der erblichen Formen der Erkrankung sind auf eine C9ORF72-Mutation zurückzuführen. Rund die Hälfte der Betroffenen erkrankt bis zum 58. Lebensjahr. Mit 80 Jahren haben zwar 80 bis 85 Prozent der Genträger eine ALS entwickelt, umgekehrt bedeutet das aber auch, dass trotz der hohen altersabhängigen Penetranz nicht alle Menschen mit einer  C9ORF72-Mutation den Ausbruch ihrer Erkrankung erleben.

Endlich Gewissheit …

Es gibt aber auch Argumente, die für eine präklinische Diagnostik neurodegenerativen Erkrankungen sprechen: Bei familiärer Belastung wissen die Patienten ohnehin schon, dass das Damoklesschwert der Erkrankung über ihnen hängt. „Für viele ist das Testergebnis – unabhängig davon, wie es ausfällt – eine Art Erlösung von Verunsicherung“, berichtete Dr. Patrick Weydt, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Ulm, über seine Erfahrungen. In manchen Fällen kann die Sicherheit einer schlechten Nachricht besser sein als ständig nagender Zweifel.

„Die Patienten können sich dann da­rauf einstellen und ihre Lebensplanung optimieren.“ Zudem darf nicht vergessen werden, welch große Last von den Betroffenen bei einem negativen Testergebnis abfällt. Weydt widersprach auch der Befürchtung, dass eine positive Diagnostik unabsehbare psychische Folgen haben könnte: Die Auswertung von 4527 Huntington-Tests ergab, dass katastrophale Outcomes (insbesondere Selbstmorde und Einweisungen in die Psychiatrie) extrem selten waren. In der Studie kam es bei den noch asymptomatischen Patienten nach der Ergebnismitteilung zu keinem einzigen Suizid. Dennoch ist klar, dass es bei der­artigen Tests strenge Vorgaben und eine obligate psychologische Begleitung geben muss.

Notwendig ist die prädiktive Dia­gnostik alleine schon deshalb, weil die Wirksamkeit von Medikamenten in der präsymptomatischen Phase nur getestet werden kann, wenn bekannt ist, ob die Testpersonen eine entsprechende Mutation oder einen aussagekräftigen Biomarker besitzen. „Wir bieten den Verwandten ersten Grades von Patienten mit genetisch determinierter ALS an, an unserer GPS-ALS-Studie teilzunehmen“, berichtete Weydt. Wesentlich sei dabei aber, dass auch teilgenommen werde könne, ohne das Testergebnis selbst zu erfahren. Ein interessantes Teilergebnis der Untersuchung: Personen, die selber glaubten, die Mutation zu besitzen, ließen sich wesentlich seltener testen als Familienmitglieder, die eher vermuteten, kein Mutationsträger zu sein.

Vielleicht erübrigt sich die Diskussion über die Sinnhaftigkeit der präklinischen Diagnostik von ALS, Huntington & Co ja auch schon bald:  Bei familiärer Chorea Huntington laufen derzeit erste Studien mit Antisense-­Oligonukleotiden, die das mutierte Gen ausschalten sollen. Eine ganz ähnliche Studie soll demnächst auch bei familiärer ALS mit SOD1-Mutation starten. Wenn diese Behandlungsansätze erfolgreich sein sollten, wäre erstmals die Heilung bestimmter neurodegenerativer Erkrankung in Sicht und aus der umstrittenen präsymptomatischen Diagnostik würde eine uneingeschränkt empfohlene Frühdiagnostik.

88. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie; Düsseldorf, September 2015

Autor: Dr. Rüdiger Höflechner