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AIC-Kongress 2014

Beatmung, IntensivmedizinSäuglinge und ältere Patienten stellen ebenso wie das akute Lungenversagen besondere Anforderungen an die Anästhesiologie.

Säuglingsanästhesie

Der Säugling als Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern“, sagt Dr. Gertraud Geiselseder, Leiterin der Abteilung Kinder-Überwachung IMCU, Landes- Frauen- und Kinderklinik Linz. Zudem seien Säuglinge und Kleinkinder häufig verkühlt oder haben zusätzliche Probleme.
Eine Studie zur kontrollierten „rapid sequence induction and intubation“ (RSII), also der Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen Kind mit Zwischenbeatmung, zeigte, dass diese im Vergleich zur klassischen RSII wesentlich weniger Komplikationen hervorrief (Neuhaus et al., 2013). Der Arbeitskreis Kinderanästhesie DGAI (Schmidt et al., 2007) hat Handlungsempfehlungen zur RSII herausgegeben. Zur Indikation für eine RSII zählen demnach eine dringliche OP-Indikation, unzureichende Nahrungskarenz (in der Zeit bis zum Trauma/Ereignis), des Weiteren Kinder mit aktivem Erbrechen, mit erhöhtem intraabdominellem Druck, Blutungen aus dem HNOoder gastrointestinalem Bereich sowie reduzierte Schutzreflexe.
„Für die Durchführung einer medikamentösen Prophylaxe besteht keine Evidenz“, so Geiselsder. Empfohlen sei die Einleitung in einer ruhigen Umgebung, in der die Prämedikation verabreicht werden kann. Gefordert ist weiters ein sicherer Venenzugang. Kontraindiziert ist die Maskeneinleitung. Für das Legen einer Magensonde ist das Risiko individuell abzuschätzen, wird jedoch beim Dünndarm- Ileus und bei der Pylorusstenose empfohlen. Zur Lagerung könne keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden. Geiselseder: „Wichtig ist, das Kind so zu lagern, dass es im Falle von Erbrechen schnell auf die Seite gelagert werden kann.“
Das Kind sollte präoxygeniert werden. Danach ist zügig die Narkose mit einem i.v. Hypnotikum und nachfolgend einem Relaxans einzuleiten. „Oberste Priorität hat die Zwischenbeatmung, wo das Kind oxygeniert wird, um Hypoxie zu vermeiden“, betont Geiselseder. Dies könne entweder mit Maske oder mit Respirator erfolgen.
Analog zum Erwachsenen ist bei Aspiration eine sofortige (bronchoskopische) Absaugung, Beatmung und eventuelle Gabe von Betamimetika erforderlich. Geiselseder: „Obsolet sind die Gabe von Glukokortikoiden, eine prophylaktische Antibiose und die endobronchiale Lavage.“ Eine weitere Therapie müsse entsprechend dem klinischen Verlauf erfolgen.
Ein Problem bei Säuglingen bzw. Kleinkindern im Notfallsetting stellt auch die Infektion der oberen Atemwege dar. Bis zu sechs Wochen nach einem Infekt können perioperative respiratorische Komplikationen gehäuft auftreten. Mithilfe der Larynxmaske kann zwar bis zu ein Drittel der Komplikationen im Vergleich zur endotrachealen Intubation vermieden werden, sie stellt jedoch kein sicheres Mittel zur Risikovermeidung dar (Von Unger-Sternberg et al., 2007).

Akutes Lungenversagen

Das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) wurde von der ARDS- Definition- Task-Force im Jahr 2012 neu definiert. „Demnach wird zwischen mildem, moderatem und schwerem ARDS unterschieden“, so Univ.-Prof. Dr. Jens Meier, Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, AKh Linz. Diese Unterscheidung sei zwar für wissenschaftliche Arbeiten wichtig, habe aber für die eigentliche Therapie nur geringe Bedeutung. Abhängig vom Schweregrad ist das ARDS mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert (Villar et al., 2011). Die maschinelle Beatmung bedeutet zum einen eine große Chance für ARDS-Patienten, stellt jedoch auch eine Gefahr dar. Denn ARDS-Patienten, die über längere Zeit aggressiv beatmet werden müssen, sind durch das Beatmungstrauma (ventilation induced lung injury, VILI) gefährdet.
Eine Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen hat sich gegenüber hohem Tidalvolumen als günstig erwiesen. In einer Studie lag die Mortalität bei einem Tidalvolumen von 12ml/kg KG deutlich höher als bei einem Tidalvolumen von 6ml/kg KG (ARDS Network 2000). „Darüber hinaus profitieren ARDS-Patienten von einer Beatmung mit hohem PEEP“, so Meier (Briel 2010). Hinsichtlich der Lagerung zeigte eine große Studie, dass das Überleben der Patienten mit kinetischer Therapie in Bauchlagerung deutlich besser war als der Patienten in Rückenlage (Guerin et al., 2012).
„Relativ modern ist die Verwendung von neuromuskulärer Blockade beim ARDS“, weiß Meier. In der Frühphase des ARDS könne die Verwendung von Muskelrelaxanzien einerseits zu einer Reduktion der Mortalität und andererseits zu einer Reduktion des Barotraumas führen (Alhazzani et al., 2013). Die Therapie mit Stickstoffmonoxid (NO) konnte über eine Reihe von Studien und einer Metaanalyse keinen Vorteil für die Mortalität bringen (Adhikari et al., 2007).
Hochfrequenzventilation (HFVO) wurde lange Zeit vor allem in der pädiatrischen Anästhesie vielfach angewendet. 2013 konnten zwei Studien bei Erwachsenen zeigen, dass die HFVO in Bezug auf das Überleben im Vergleich zur konventionellen Ventilation bzw. zur Kontrollgruppe gleich bzw. sogar schlechter abschnitt (Ferguson et al., 2013; Young et al., 2013). Patienten mit ARDS, die mit ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) behandelt werden, weisen im Vergleich zu konventionellem Management ein deutlich besseres Überleben auf (Peek et al., 2009). Meier: „Allerdings können auch unter ECMO Komplikationen auftreten.“

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