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Multimodale Therapie beim Ösophaguskarzinom

Karzinom, VerdauungstraktTraditionell galt die Chirurgie beim Ösophaguskarzinom als die einzige Behandlungsmethode mit kurativem Potenzial. Die Ergebnisse für die alleinige chirurgische Resektion waren aber in Bezug auf das Überleben (Fünf-Jahres-Überleben 30 bis 40 Prozent im Stadium uT2-3N0 bzw. 10 bis 30 Prozent im Stadium uT1-3N+) enttäuschend. Sowohl rezente randomisierte Studien als auch Metaanalysen haben gezeigt, dass die zusätzliche Gabe einer Chemotherapie oder Radiochemotherapie die Prognose von Patienten mit einem lokalisierten Ösophaguskarzinom signifikant verbessern kann.
Die optimale Form der multimodalen Therapie muss unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, der individuellen Situation (Tumorstadium, Begleiterkrankungen) und gemäß des Wunsches des Patienten erfolgen. Das Ziel der Therapie ist letztlich die Heilung der Erkrankung. Wichtig ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und Ausnutzung aller therapeutischen Optionen ab dem Zeitpunkt der Verdachtsdiagnosestellung. Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom liegen beim Adenokarzinom keine Daten vor, die einen Verzicht auf die Resektion belegen.
Vor- und Nachteile der neoadjuvanten Therapie
Vorteile einer neoadjuvanten Therapie liegen im raschen symptomatischen Benefit für den Patienten. Sie kann zu einer raschen Verbesserung der Nahrungspassage, Stoppen des häufig manifesten Gewichtsverlustes, Senken des Risikos für eine Ernährungssonde und einer Verbesserung der Compliance führen. Weitere positive Effekte können eine Verkleinerung des Tumors, die Verhinderung der systemischen Aussaat und die Verbesserung der chirurgischen Resektabilität sein.
Die möglichen Nachteile eines präoperativen Konzeptes sind die Selektion resistenter Tumorklone, die zeitliche Verzögerung bis zur Operation und die Tatsache, dass nicht alle Patienten auf die Vorbehandlung ansprechen.

Neoadjuvante Chemotherapie

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse der publizierten randomisierten Studien mit insgesamt 1.981 Patienten belegt einen Überlebensvorteil für den kombinierten Therapiearm mit einer Hazard Ratio von 0,87; das bedeutet, dass durch eine solche Vorbehandlung 13 Prozent weniger Todesfälle auftreten. In der Metaanalyse konnte keine erhöhte postoperative Mortalität durch die Vorbehandlung beobachtet werden. Besonders für jene Patienten, die auf die Chemotherapie ansprechen, lässt sich ein signifikanter Überlebensgewinn nachweisen. Komplette Remissionen werden mit alleiniger Chemotherapie aber nur in knapp zehn Prozent der Fälle erreicht.
Für die adjuvante (postoperative) Chemotherapie nach R0-Resektion besteht in drei randomisierten Studien kein Überlebensvorteil, sodass diese Therapieform außerhalb von klinischen Studien nicht indiziert ist.

Neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT)

Mit Cisplatin- oder Mitomycin-basierter neoadjuvanter Chemoradiotherapie kann bei bis zu 30 Prozent der Patienten eine pCR erreicht werden, die mit einer ausgezeichneten Langzeitprognose korreliert.
In der bereits erwähnten Metaanalyse randomisierter Studien mit insgesamt 1.854 Patienten fand sich ein signifikant verbessertes Überleben (HR 0,78; p<0,0001). Die neoadjuvante RCT führte in der Metaanalyse zu keiner Erhöhung der postoperativen Mortalität im Vergleich zu alleiniger Chirurgie. Es ist aber anzumerken, dass viele Studien nicht multizentrisch angelegt waren und nur die 30-Tage-Mortalität gemessen wurde. Insgesamt betrachtet sind die Daten zur neoadjuvanten Radiochemotherapie in der Metaanalyse besser als mit neoadjuvanter Chemotherapie, aber die Studienkollektive sind klein und heterogen, die Ergebnisse werden oft nicht nach Histologie separat berichtet, und teilweise ist die Dauer der Vorbehandlung auch sehr kurz.

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