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Interview: Krankes Pankreas, flauer Magen

PankreasDiabetes und gastrointestinale Erkrankungen gehen oft Hand in Hand. Ein zentraler Pathomechanismus ist die Autonome diabetische Neuropathie.

Diabetes mellitus ist eine Multisystemerkrankung, die sich an einer Vielzahl von Organen manifestieren kann. Der Ursprung der Erkrankung liegt im gastrointestinalen System – von daher liegt es nahe, sich mit den Wechselwirkungen zwischen Diabetes und den Erkrankungen des gastrointestinalen Systems auseinanderzusetzen. Im klinischen Alltag behandelt der Diabetologe immer wieder gastroenterologische Beschwerden – genauso wie der Gastroenterologe oft Diabetespatienten vor sich hat. Zum Thema Diabetologie und Gastrointestinaltrakt sprach das ärztemagazin mit der Internistin und Diabetologin OÄ Dr. Edith Hartmann, der Leiterin der Stoffwechselambulanz im Krankenhaus der Elisabethinen in Linz.

  • ärztemagazin: Welcher Interaktionsmechanismus zwischen Diabetes mellitus und Gastrointestinaltrakt fällt einer Diabetologin als Erster ein?
  • Hartmann: Die Zusammenhänge zwischen Diabetes mellitus und Gastrointestinaltrakt sind komplex. Ein zentraler Pathomechanismus ist die Autonome diabetische Neuropathie (ADN). Durch ADN verursachte Funktionsstörungen können im gesamten Gastrointestinaltrakt und mit unterschiedlichsten Symptomen auftreten. Das reduziert nicht nur die Lebensqualität der Patienten, sondern kann durch Beeinträchtigung der Nährstoffresorption und Blutzuckerregulation im akuten Fall bedrohlich und behandlungsbedürftig sein.
  • ärztemagazin: In die Gegenrichtung gefragt – können auch Antidiabetika Ursache gastrointestinaler Störungen sein?
  • Hartmann: Natürlich können sie das. So kann der bekannte Wirkstoff Metformin zu einer Vielzahl gastrointestinaler Nebenwirkungen führen. Unter Beachtung der Kontraindikationen treten als Nebenwirkung häufig, und meist nur zu Behandlungsbeginn Beschwerden wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen auf.
  • ärztemagazin: Metformin ist ein wichtiges, nebenwirkungsarmes Antidiabetikum mit einem breiten Wirkungsspektrum. Wie können die Nebenwirkungen umgangen werden?
  • Hartmann: Durch einschleichende Dosierung über zwei bis drei Wochen. Es empfiehlt sich auf jeden Fall ein Ausprobieren mehrerer Präparate, ehe ein Therapieabbruch erwogen wird. Eine andere Nebenwirkung ist das erhöhte Risiko einer Laktatazidose bei gleichzeitiger Einnahme von Metformin und größeren Mengen Alkohol. Bei alkoholabhängigen Patienten mit wiederholter Alkoholintoxikation ist der Wirkstoff daher kontraindiziert.
  • ärztemagazin: Apropos Alkohol: Bestimmte gastrointestinale Erkrankungen können Diabetes verursachen – etwa Pankreatitis.
  • Hartmann: Der pankreoprive Diabetes mellitus kann durchaus Folge einer chronischen Pankreatitis sein. In diesem Fall ist sowohl die exokrine als auch die endokrine Funktion des Pankreas betroffen. Aber wenn es gerade um Alkohol geht: natürlich sehen wir auch enge und teils unterschätzte Zusammenhänge auch zwischen Leberzirrhose und Störungen der Blutglukoseregulation.
  • ärztemagazin: Handelt es sich hierbei um eine Insulinresistenz der Hepatozyten?
  • Hartmann: Der Pathomechanismus beruht laut gegenwärtigen Modellvorstellungen auf einer Insulinresistenz in Leber, Muskel und Fettgewebe. Das insulinhältige Pfortaderblut gelangt aufgrund des zirrhotischen Umbaus, der Gefäßrarefizierung und Umgehungskreisläufen nur unzureichend an alle Hepatozyten. Im peripheren Kreislauf müssen dann sehr hohe Insulinspiegel erreicht werden, damit ein Teil davon im Zielorgan Leber ankommt.
  • ärztemagazin: Ist das Tumorrisiko im Gastrointestinaltrakt bei Diabetes erhöht?
  • Hartmann: Viele Tumorarten treten bei Diabetikern häufiger auf als bei Nichtdiabetikern. Für kolorektale Karzinome ist das Risiko um den Faktor 1,3 erhöht. Auch für andere Tumorlokalisationen (etwa Pankreas, Leber, Blase, Prostata) ist eine Risikoerhöhung nachgewiesen. An der Kanzerogenese sind die Hyperinsulinämie und der insulin like growth factor IGF 1 kausal beteiligt. Eine wichtige Rolle in der Krebsentstehung spielt auch die viszerale Adipositas – also das Bauchfett. Dieses Gewebe bildet Adipozytokine und Entzündungsfaktoren, welche für vermehrte Tumorerkrankungen beim adipösen Diabetiker verantwortlich gemacht werden. Über 80 Prozent der Diabetiker sind übergewichtig, hier kommen also mehrere Faktoren zusammen.
  • ärztemagazin: Welche Symptome sind bei ADN des Gastrointestinaltraktes vorherrschend?
  • Hartmann: Die Symptomatik kann auf Grund der variierenden Befallsmuster ganz unterschiedlich aussehen. Im Rahmen der Anamnese sollte neben Dysphagie und Odynophagie, Völlegefühl, Blähungen, Obstipation, Diarrhoe, abdominellen Schmerzen oder Stuhlinkontinenz vor allem auch nach Blut im Stuhl und nach Dauer und etwaiger Progredienz der Symptome sowie dem Vorliegen einer B-Symptomatik gefragt werden. Denn natürlich kommen sowohl infektiöse als auch strukturelle Erkrankungen als Differenzialdiagnosen in Frage. Besonders wichtig ist in Folge der Ausschluss schwerwiegender gastrointestinaler Erkrankungen wie Zöliakie, gastrointestinale Malignome und Ulkuserkrankungen des Magens.
  • ärztemagazin: Stellt die Zöliakie als Differenzialdiagnose eine Herausforderung dar?
  • Hartmann: Die Zöliakie ist ein richtiges Chamäleon, eine verschleierte Erkrankung. Oft kommt es nicht zu den klassischen Beschwerden – was die Differenzialdiagnose erschwert. In der Normalbevölkerung liegt ihre Verbreitung bei einem Prozent. Bei Diabetikern schwankt die Häufigkeit zwischen drei und sieben Prozent. Als Ursache werden genetische, immunologische Faktoren vermutet – sowohl Zöliakie als auch Diabetes mellitus I sind Autoimmunerkrankungen.
  • ärztemagazin: Welche therapeutischen Möglichkeiten hat der behandelnde Arzt, wenn eine ADN vorliegt?
  • Hartmann: Zur Pharmakotherapie der symptomatischen autonomen diabetischen Neuropathie gibt es bislang nur wenige größere Studien. Die Therapieempfehlungen sind symptomorientierter Natur und beruhen teilweise auf Evidenz von Patienten ohne Diabetes: bei Refluxerkrankungen kommen Protonenpumpenhemmer zum Einsatz, eine Gastroparese wird einerseits mittels Ernährungsumstellung (mehrere kleine Mahlzeiten, fettarm, ballaststoffreich), andererseits mit Prokinetika behandelt. Oder die diabetische Diarrhö: hierbei kommen bekannte Substanzen wie Loperamid und Cholestyramin zur Verwendung, bei Insuffizienz des exokrinen Pankreas müssen Pankreasenzyme substituiert werden.

Interview: Dr. Rainer Schröckenfuchs

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