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ÖGU-Tagung 2014: News aus Linz

LinzNeue Evidenz zu bedeutenden Fragen der Urologie – insbesondere der onkologischen Urologie – wurde dieses Jahr publiziert. Über die wichtigsten Studien berichteten heimische Experten im Rahmen der diesjährigen ÖGU-Fortbildungstagung.

Harnblasenkarzinom

Das Harnblasenkarzinom wird weithin als männliche Erkrankung wahrgenommen. Ein Viertel der Patienten sind jedoch Frauen, die eine deutlich schlechtere Prognose aufweisen. „Frauen werden oft erst in weit fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. In Zukunft brauchen wir mehr Aufklärung“, sagt Prim. Dr. Wolfgang Loidl, Abteilung für Urologie, KH Barmherzige Schwestern Linz.
Neue Daten wurden zum nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinom publiziert. Loidl erläutert: „Die Behandlung der Intermediate-Risk-Patienten steht im Vordergrund, da diese die Hauptgruppe darstellen. Sie haben histologisch eindeutig Low-Grade-Tumore, die jedoch immer wieder rezidivieren.“ Für die Behandlung dieser Patienten wurde nun ein Algorithmus definiert, der sich auf vier Kriterien stützt: Vorliegen multipler Tumore, Tumorgröße >3cm, Rezidiv in weniger als einem Jahr sowie häufige Rezidive. Ist keines der Kriterien erfüllt, besteht niedriges Risiko, ab drei Kriterien liegt ein Hochrisikokarzinom vor. Dazwischen liegt der Bereich des Intermediate Risk.1 Die Hochrisikopatienten benötigen nach transurethraler Resektion (TUR) und BCG-Instillation auch eine Erhaltungstherapie. „In diesem Zusammenhang müsste auch eine Zystektomie diskutiert werden“, meint Loidl und erwartet, dass der Algorithmus in Kürze auch in die Guidelines der European Association of Urology (EAU) aufgenommen wird.
Leider haben sich Probleme mit der Versorgung mit BCG ergeben. Gegenwärtig wird das Bakterium kaum mehr produziert und ist häufig nicht lieferbar. Zurzeit wird BCG aus Polen importiert, die Zukunft ist unklar.
Weiters wurden Ergebnisse der EORTC-Studie präsentiert, die die sofortige und verzögerte Chemotherapie nach radikaler Zystektomie bei nodal positiven Hochrisikopatienten verglich. Dabei schnitt die innerhalb von 90 Tagen nach der OP durchgeführte Chemotherapie zwar besser ab, es konnte aufgrund geringer Patientenzahlen (mangelhafte Rekrutierung) keine Signifikanz erreicht werden.2 Das mediane progressionsfreie Intervall betrug nach sofortiger Chemotherapie 2,9 Jahre. Wurde die Chemotherapie erst beim Auftreten eines Rezidivs durchgeführt, betrug das mediane progressionsfreie Überleben nur 0,9 Jahre. Das Fünf-Jahres-Überleben lag in den beiden Gruppen bei 53,6 und 47,7 Prozent. Loidl ergänzt: „Diese Studie lässt bestenfalls einen Trend erkennen. Denn für adjuvante Protokolle sind entsprechende Patientenzahlen erforderlich. Viele Patienten kommen in so schlechtem Zustand zur Zystektomie, dass man danach gar keine Chemotherapie durchführen kann. Auf Basis dieser Studie ist es nicht möglich, die Frage zu beantworten.“
In der Palliativsituation gibt es beim Urothelkarzinom nach wie vor kaum Optionen. Hoffnung macht eine Phase-I-Studie mit dem Anti-PDL1-Antikörper MPDL3280, der bei exzellenter Verträglichkeit gute Ansprechraten zeigte. PDL1 ist ein Protein an der Oberfläche von Tumorzellen, das dem Tumor ermöglicht, sich der Immunabwehr zu entziehen. Die Resultate sind mit jener Vorsicht zu interpretieren, die bei sehr kleinen Studien stets angebracht ist.3

PSA-Screening

Wichtige aktuelle Daten gab es auch zur Sinnhaftigkeit des PSA-Screenings. Eine Auswertung der Rotterdam-Kohorte der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) zeigte, dass das Screening noch viel besser abschneidet, wenn man die Ergebnisse hinsichtlich „Kontamination“ und Compliance korrigiert. Kontamination im statistischen Sinne entsteht dann, wenn Patienten in einem Arm einer randomisierten, prospektiven Studie das tun oder bekommen, was eigentlich charakteristisch für einen anderen Studienarm sein sollte. Im konkreten Fall unterzogen sich Männer, die nicht im Screeningarm waren, dennoch einem PSA-Test und erhielten damit letztlich eine Diagnose, ohne Symptome einer Prostataerkrankung. Auf der anderen Seite – im Screeningarm – besteht das Problem eingeschränkter Compliance. Nicht alle Männer, die gescreent werden sollen, nehmen ihre Termine tatsächlich wahr. Werden die Ergebnisse der ERSPCKohorte mit mehr als 34.000 Männern und einer Beobachtungszeit von 13 Jahren hinsichtlich Kontamination und Nichtteilnahme adjustiert, so ergibt sich eine Risikoreduktion von 51 Prozent bezogen auf die prostataspezifische Mortalität.4 Dazu Priv.-Doz. Dr. Anton Ponholzer, Abteilung für Urologie und Andrologie, KH Barmherzige Brüder Wien: „Das ist ein signifikantes Ergebnis, das Patienten mitteilen kann, wenn sie Bedenken beim PSA-Screening haben.“
Eine aktuelle Studie aus Deutschland legt nahe, dass bei Männern mit sehr niedrigem PSA-Spiegel ein längeres Screeningintervall gewählt werden kann. Männer mit einem PSA-Wert <3ng/ml wurden in drei Gruppen eingeteilt. Nach acht Jahren ergab sich für Teilnehmer mit einem initialen PSA <1ng/ml ein extrem niedriges Risiko, an einem aggressiven Karzinom zu erkranken. Über vier Jahre lag dieses Risiko bei null, danach stieg es auf 0,2 Prozent. Im Gegensatz dazu zeigte die Gruppe mit initialem PSA zwischen 2 bis 3ng/ml bereits ein Karzinomrisiko von 2,5 Prozent über acht Jahre.5 Folglich ist für Männer mit einem PSA <1ng/ml nach Ansicht der Autoren ein Screeningintervall von sechs bis acht Jahren sicher und ausreichend. Ponholzer verweist in diesem Zusammenhang auf die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU). Diese sehen bei einem PSA unter 1ng/ml ein Screeningintervall von vier Jahren vor, zwischen 1 bis 2ng/ml alle zwei Jahre und zwischen 2 bis 3ng/ml jährlich. Bei Männern über 70 Jahren mit einem PSA <1ng/ml sind laut DGU keine weiteren PSA-Tests mehr erforderlich.

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