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Fettleber: Wenig therapeutische Optionen

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLE; angloamerikanisch non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD) stellt die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms dar. Das heißt, die Erkrankung ist in hohem Maß assoziiert sowohl mit den bekannten Komponenten des metabolischen Syndroms – also Übergewicht, Hyperlipidämie, Insulinresistenz/Diabetes mellitus Typ 2 und Hypertonie – als auch mit den ebenso gut etablierten Risikofaktoren westliche Diät (mit hohem Konsum einfacher Zucker und gesättigter Fette) und Bewegungsmangel. Diese Faktoren können das Auftreten von NAFLE jedoch nicht zur Gänze erklären, betont Ing. Mag. Dr. Christian Kienbacher von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III.

Von der Steatose zur Entzündung

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung umfasst ein Krankheitsspektrum, das von der simplen Steatose bis zu Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom reicht. Glücklicherweise kommt es nur bei einem Teil der Betroffenen zur Progression. Eine Steatose liegt bei 20 bis 40% der Gesamtbevölkerung vor, etwa ein Drittel davon entwickelt eine nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH). Bei 20-25% der NASH-Patienten kommt es zur Progression in Richtung Zirrhose mit inhärentem Karzinom-Risiko. Dr. Kienbacher verweist auf aktuelle Daten, die zeigen, dass nicht unbedingt eine Zirrhose vorliegen muss, um ein Leber-Karzinom zu entwickeln (1,2). Auch ohne Karzinom ist die NAFLE nicht zu unterschätzen, weil mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko assoziiert (3). Entwickelt sich eine Steatohepatitis besteht auch das Risiko eines leberassoziierten Todes. Die Vergesellschaftung mit anderen Risikofaktoren trägt zu einer weiteren Risikoerhöhung bei. So findet sich bei rund 70% aller Typ-2-Diabetiker eine NAFLE, in deren Verlauf es auch zu Hyperglykämie infolge verstärkter hepatischer Glukoseproduktion kommt (4). Als Ursachen für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei NAFLE werden auch verstärkte Lipolyse und VLDL Sekretion, das atherogene Lipoprotein-Profil mit erhöhtem small dense LDL und niedrigen HDL sowie die verstärkte Ausschüttung von Entzündungs-Faktoren wie Fibrinogen und CRP angenommen (5).

Risikofaktoren für Progression unklar

Wie es beim individuellen Patienten zur Progression der Erkrankung kommt, ist nicht klar. Die Entstehung einer Fettleber durch vermehre hepatische Lipideinlagerung ist naheliegend. Danach müssen jedoch weitere Faktoren das pathologische Geschehen begünstigen. Man spricht von einer “two-hit” Hypothese (6). Allerdings dürften am Fortschreiten der NAFLE zur Inflammation und damit zur NASH mehr als zwei Faktoren beteiligt sein. Diese “multiple parallel Hit” Hypothese bezieht weitere Faktoren wie die Insulinresistenz ein, die ihrerseits durch eine niedrig-gradige “metabolische Entzündung” aus dem Fettgebewebe oder dem Darm begünstigt wird (7).
Auch das Darm-Mikrobiom kann in diesem Geschehen eine Rolle spielen – wobei die Details allerdings noch weitgehend unklar sind. Dr. Kienbacher weist in diesem Zusammenhang auf eine vermehrte Energieextraktion aus der zugeführten Nahrung, Modulation von Gallensäuren samt konsekutiver Veränderung von deren hormonalen Signalwegen, sowie eine direkte Störung der Integrität der Darmschleimhaut hin. Letztere führt zu vermehrtem Übertritt von Bakterienbestandteilen, die dem Immunsystem interagieren und inflammatorische Prozesse antreiben können. Auch eine vermehrte Aufnahme von freien Fettsäuren wird im Zusammenhang mit einem veränderten Darm Mikrobiom diskutiert.

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