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Fall der Woche: Die Wirbelsäule schmerzt

RückenschmerzHerr T., ein sportlicher junger Mann (185cm, 75kg), kommt ins Rehabzentrum zu Ihnen. Er hat vor ca. einem Monat zwei OPs an der LWS hinter sich gebracht. Der Pat. ist Mitte 30 und arbeitet als Krankenpfleger, als vor gut drei Monaten bei ihm die Rückenschmerzen anfingen. Anfänglich führte er diese auf zu viele Nachtdienste und schlechte Haltung zurück, sodass erst mal versucht wurde, diese mit Schmerzmitteln zu behandeln. Als vor einem Monat aber eine Lähmung des rechten Beines dazukam, war Eile geboten. Herr T. wurde an der Bandscheibe operiert, um weitere Schäden zu vermeiden, aber die neurolog. Ausfälle verbesserten sich erst nach einer neuerlichen Re-Operation. Trotz rascher Erholung leidet ihr Patient nach wie vor unter starken Schmerzen und kann die Tage oft nur mit Tramal überstehen. Inzwischen konnte er die Dosierung aber bereits etwas reduzieren. Allerdings ist Sitzen nach wie vor nur unter Schmerzen möglich. Herr T. möchte möglichst schnell wieder zurück in die Arbeit. Allergien, Vorerkankungen oder Dauermedikation bestehen keine. Welche Rehamaßnahmen lassen Sie Herrn W. angedeihen, und worauf soll er in Zukunft achten?

„Bei Herrn T. besteht Neuroforamenstenose und Radiculitis L5 rechts“

Prim. Dr. Maximilian Schmidt
Prim. Dr. Maximilian Schmidt
FA f. Orthopädie und orthopädische Chirugie, Ärztlicher Leiter Rehaklinik Wien Baumgarten
Auf Anamnese, orthopädischen Status (WS, ISG, Becken & UE) und Neurostatus folgt die Begutachtung der rezenten Bildgebung, KM-MRT und Röntgen der LWS a.p. + seitl. + Funktion. Es zeigen sich paravertebraler Druckschmerz und Muskelhartspann im Bereich L4/L5 mit Schmerzausstrahlung und Parästhesien in den vorderen äußeren Unterschenkel bis zur Großzehe rechts (Dermatom L5), Schwierigkeiten bei Fersengang und Großzehenhebeschwäche KG IV rechts. Herr T. beschreibt die Beschwerden als langsam rückläufig. Die MRT zeigt mäßige Osteochondrose L4/L5, Verdickung der Nervenwurzel L5 rechts, Neuroforamenstenose L5 rechts und keine Fibrose. Das Nativröntgen zeigt Osteochondrose L4/L5 und keine Listhese.
Bei Herrn T. besteht Neuroforamenstenose und Radiculits L5 rechts. Durch die genannten Untersuchungen konnten die Differenzialdiagnosen Bandscheibenrezidiv, Listhese, postoperative Narbenbildung, Spondylodiscitis und Tumor ausgeschlossen werden. Da die Beschwerden rückläufig sind, sind diese, zumindest zum Teil, einer langsam voranschreitenden Nervenregeneration nach Diskus-OP zuzuschreiben.
Gemeinsam mit Herrn T. erfolgt die Erarbeitung der Behandlungsziele und eines multimodalen Therapiekonzeptes:

  • medikamentöse Schmerzbehandlung (WHO-Schema) mit NSAR, Metamizol & Opioid, weiters Vitamin-B- und Magenschutzpräparat;
  • physikalische Heilgymnastik als Einzel- und Gruppentherapie (entsprechend schmerzbedingter Belastbarkeit) mit isometrischer Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur der LWS, zum Teil als Aqua-Gymnastik;
  • Kraft-, Ausdauer- & Koordinationstraining schonend als Aquatherapie und unter Verwendung von gewichtsentlastenden Trainingsequipment (z.b. Schlingentraining) mit kontinuierlicher Steigerung auf körperlich stark belastende Therapien (z.b. therapeutisches Klettern); n manuelle Therapie in Form von Traktionsbehandlung;
  • Elektrotherapie (Wechselstrom) als TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) niederfrequent (Nervenregeneration) und hochfrequent (Schmerztherapie & Muskelstimulation);
  • Wärmetherapie (warme Moorpackungen);
  • sanfte Triggerpunktmassage;
  • psychotherapeutisches Gespräch & bei Bedarf Behandlung (depressive Verstimmung aufgrund langanhaltender Beschwerden);
  • bei Beschwerdepersistenz: Infiltrationstherapie –Triggerpunktinfiltration, bildwandlergezielte Facettengelenksinfiltration (bei zusätzl. Facettengelenkssyndrom), Nervenwurzelblockade, epidurale Infiltration;
  • mögliche Zusatztherapien: Akupunktur, FDM, Kaltes Rotlicht, Spineliner, K-Taping;
  • Rückfallvermeidung (Tertiärprävention) durch Optimierung von Arbeitsplatz und Bewegungsmustern & Fortführung der erlernten HG.

„Zuallererst ist hier eine genaue Anamnese von besonderer Bedeutung“

Dr. Hans Malus
FA f. Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation, Osteopath, Wien
Zuallererst ist hier die genaue Anamnese von besonderer Bedeutung. Wie waren die Beschwerden vor der Operation? Welche radikulären Schmerzen hat der Patient gehabt. Welche Bandscheibe wurde operiert? Welche Schmerzen hat der Patient jetzt? Sind sie wieder radikulär oder ist der Schmerz nur in der Lendenwirbelsäule oder im Iliosakralgelenk? Danach erfolgt eine genaue Statuserhebung. Besteht ein positiver Lasegue? Besteht eine funktionelle Beinlängendifferenz und eine Beckenverwringung? Danach richtet sich das weitere Vorgehen.
Manchmal ist auch an ein Knochenmarksödem, selten aber doch auch an eine postoperative Discitis zu denken. Dabei hilft eine neuerliche MRT-Untersuchung der LWS in der Diagnostik weiter. Liegt eine Beckenverwringung vor, die häufig im Sitzen einen Bandschmerz provoziert, so ist sie manualtherapeutisch oder osteopathisch zu korrigieren.
Als weitere Therapie ist eine physikalische Schmerztherapie, bestehend aus Ultraschall und Interferenztherapie, sinnvoll. Zusätzlich ist eine Heilgymnastik, die aus passiven, aber auch aktiven Elementen zusammengesetzt ist, von großer Bedeutung. Passiv zur vorsichtigen Mobilisierung im Beckenbereich und der gesamten Wirbelsäule, aktiv zur vorerst isometrischen und später dynamischen Kräftigung der Rücken-, Becken- und Bauchmuskulatur. Ergänzend werden mittels eines Sensomotorik- Trainings die propriozeptiven Rezeptoren für die Stabilität aktiviert. Bei einem nachfolgenden stationären Rehabaufenthalt sind neben oben angeführten Maßnahmen noch zusätzlich Unterwassertherapie, Spezialmassagen wie Manuelle Lymphdrainage und Fußreflexzonenmassage, Rückenschule und medizinische Trainingstherapie eine gute Ergänzung der Therapie.
Wenn alles gut geht, kann der Patient nach 4 bis 6 Wochen in den Arbeitsalltag einsteigen, allerdings unter strikter Beachtung aller ergonomischer Richtlinien. Eine weiterführende Heilgymnastik und/oder medizinische Trainingstherapie ist unbedingt empfehlenswert.

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