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Fall der Woche: Steckt wirklich der Thunfisch dahinter?

Illustration: Kim NovakSie wollen gerade Ihre Ordination schließen, als eine junge Frau mit ihrer Mutter in Ihre Räumlichkeiten schwankt. „Es ist ein Notfall, meiner Mutter geht es wirklich schlecht! Ich habe sie gerade im Park abgeholt, da ihr plötzlich so schwindlig geworden ist, als sie spazieren gegangen ist, und sie ist nur noch am Erbrechen“, erklärt die Tochter (Mitte 20) völlig verzweifelt. Der Patientin geht es sichtlich schlecht, ihr ist total übel, und sie erbricht immer wieder. Von der Tochter erfahren Sie, dass Frau S. Ende 40 ist und bis jetzt immer gesund war. Das Einzige, was der Tochter einfällt, ist, dass die Mutter zu Mittag eine Dose Thunfisch gegessen hat. Drei Stunden später fingen die Symptome an. Frau S. kann kaum reden und die Augen nur kurz öffnen, da der Schwindel noch stärker wird. Es genügt aber, um einen starken Nystagmus zu erkennen. Welche Differenzialdiagnosen sind in diesem Fall zu beachten und welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein? Steckt der Thunfisch dahinter?

„Eine toxische Genese ist in diesem Fall unwahrscheinlich“

MR Dr. Wilhelm StreinzerMR Dr. Wilhelm Streinzer
HNO-Facharzt, Wien
Bei der bis jetzt gesunden über 40-jährigen Frau ist plötzlich ein heftiger Schwindel aufgetreten, der permanent anhält. Das Erbrechen ist als Folge dieses Schwindels aufgetreten. Die Erst- bzw. Arbeitsdiagnose ist ein akuter einseitiger Vestibularisausfall. Um diese Diagnose abzusichern, ist ein Ohrstatus mit klinischer Prüfung des Hörvermögens, die Beurteilung der Art und Charakteristik des Spontannystagmus, ein Hirnnervenstatus, die Beurteilung der Extremitäten hinsichtlich Beweglichkeit und Sensibilität sowie die Messung des Blutdrucks und der Herzfrequenz notwendig.
Zeigen diese Untersuchungen an sich normale Befunde und besteht ein horizontal- rotatorischer Nystagmus, handelt es sich hochwahrscheinlich um einen Labyrinthausfall. Die Seite ergibt sich aus der Nystagmusrichtung (Ausfallnystagmus zum Gegenohr). Gegen diese Diagnose spricht die Verstärkung des Schwindels beim Öffnen der Augen, allerdings ist das im Akutfall oft nicht eindeutig als Ausschlusskriterium einer peripheren zu einer zentralen Ursache zu bewerten.
Bei wesentlicher Einschränkung des Gehörs auf der gleichen Seite besteht ein vestibulocochleärer Ausfall, d.h. das gesamte Innenohr ist ausgefallen. Eine Kalorisation zur Sicherung der Diagnose ist im Akutstadium der Patientin nicht zumutbar.
Bestehen Sprechstörungen, Hirnnervenausfälle wie z.B. Facialis-, Glossopharyngeus-, Vagus-, Hypoglossusparese(n) oder periphere Paresen, ist das bereits grobklinisch ein Hinweis auf eine zentrale Ursache wie z.B. Hirnstamminfarkt, Kleinhirninfarkt, MS-Schub, ZNS-Tumorerkrankungen. . .
Eine Erhöhung des Blutdruckes oder der Herzfrequenz kann sekundär durch das Akutereignis hervorgerufen sein.
Auf jeden Fall ist die Patientin stationär aufzunehmen, je nach der wahrscheinlichsten Ursache an einer HNO- oder neurologischen Abteilung. Eine initiale Akuttherapie in der Ordination zur Bekämpfung des Schwindels mittels eines Neuroleptikums ist nicht indiziert, die Symptome wären maskiert, und die Patientin könnte die Ordination auch nicht zu Fuß verlassen.
Wenn sich bei der stationären Durchuntersuchung keine Zeichen einer zentralen Genese zeigen bzw. durch bildgebende Verfahren auszuschließen sind, ist eine initiale Therapie mit Corticoiden und Neuroleptika einzuleiten. Die massiven Schwindelbeschwerden sistieren meist binnen weniger Tage, und die weitere Diagnostik kann nachgeholt werden.
Eine toxische Genese ist unwahrscheinlich und ist eher ein Versuch der Patientin bzw. ihrer Tochter, einen Kausalzusammenhang zu finden.

„Die Sache klingt sehr nach der Klinik einer Neuronitis vestibularis“

OA Dr. Thomas KunstOA Dr. Thomas Kunst
Facharzt für HNO, Kopf- und Halschirurgie, Evangelisches KH Wien
Akuter massiver und länger anhaltender Schwindel ist jedenfalls ein Krankheitsbild, das einer sofortigen genaueren differenzialdiagnostischen Abklärung bedarf. Es kommen im geschilderten Fall wohl einerseits die wirklich durch den verdorbenen/verunreinigten Thunfisch bedingte zentralnervöse Beeinträchtigung in Frage, andererseits klingt die Sache sehr nach der Klinik einer Neuronitis vestibularis. Auch etwa ein Kleinhirninsult kann solch eine Klinik hervorrufen.
Ich als HNO-Arzt würde zu allererst fragen, ob die Patientin irgendeine aktuelle oder vorangegangene Ohrsymptomatik hat (Schmerzen, schlechteres Hören, Ohrdruck, Tinnitus), denn auch infolge einer Otitis media kann als Komplikation eine Reizung des Gleichgewichtsorganes im Innenohr entstehen, was ein sofortiges Handeln erfordern würde, ebenso z.B. im Falle eines Zoster oticus, eines Barotraumas oder eines gleichzeitigen Hörsturzes bzw. Facialisparese.
Im HNO-Status geht es um die Erhebung der Art des Nystagmus: Ist dieser horizontal und gerichtet nach einer Seite und auf beiden Augen symmetrisch bzw. verstärkt sich nach Blickrichtung auf eine Seite, so liegt einmal klar eine Seitendominanz vor, wechselt er die Richtung oder ist an beiden Augen verschieden oder vertikal, ist die Sache vermutlich zentral bedingt. Additiv dazu gibt einem der Kopf-Impulstest nach Halmagyi weitere wichtige Informationen: Dieser muss bei jedem Vestibularausfall auf einer Seite pathologisch ausfallen.
Die Kombination einer akuten Schwindelsymptomatik mit Nystagmen (welcher Art auch immer) gepaart mit unauffälligem Halmagyi hat in 100 Prozent eine zentrale Ursache. Ein Unterberger-Tretversuch (sofern durchführbar) liefert weitere Information, ebenso das Gangbild.
Die Ohrmikroskopie zeigt mir, ob eine Entzündung oder ein Paukenerguss vorliegt, Weber und Rinne Stimmgabeltests geben auch ohne Audiometriemöglichkeit sehr gut Auskunft über die Funktion der Mittel- und Innenohrfunktion.
Immer werden im kompletten HNOStatus sämtliche Hirnnerven mitüberprüft, dabei erkennt man ev. weitere Nervenfunktionsstörungen, die einem in erfahrener Übereinstimmung mit dem endoskopischen Gesamtbild den Weg weisen. Wichtig ist, kurz gesagt, das Ernste (Insult, Blutung, Meningitis, Zoster, Vergiftung …) auszuschließen, bevor man therapeutisch aktiv wird. Mit ausreichend klinischer Erfahrung gelingt es meiner Beobachtung nach fast immer, schnell mit rein klinischen Mitteln eine Diagnose zu finden.
Ob in der Folge eine stationäre Aufnahme, eine CCT oder MRT, eine neurologische Begutachtung bzw. wie im aktuellen Fall ev. sogar eine toxikologische Analyse und intensivmedizinische Betreuung nötig sind, obliegt der klinischen Entscheidung des Erstuntersuchers.
Man muss in der Medizin Entscheidungen treffen und sich dies auch zutrauen. Im Vordergrund steht für mich immer das klinische Erscheinungsbild des Patienten, die Erhebung des Status und die Be- HANDlung. Apparative Medizin soll uns nur helfen, wenn wir wissen, was davon als Ergebnis zu erwarten sein kann. Bei Schwindelerkrankungen kommt im Besonderen noch der Anamnese ein ganz wesentliches Gewicht zu, um auf den richtigen Weg zu kommen.
Liegt ein V.a. einen echten Vergiftungsfall vor, würde ich sagen, Vergiftungszentrale anrufen, Rettung, und ab ins Spital.
Bei Vestibularausfall Cortison, Valtrex, Vertirosan Supp, weitere Antiemetika bzw. Aufnahme je nach Schweregrad (wenn Patient nicht einmal trinken kann und alleine lebt, kann man ihn nicht ambulant führen).
Erstmaliger Meniereanfall könnte es natürlich auch sein, nur dauert der meist etwas kürzer und wird ohnehin nicht „aus der Hüfte“ diagnostiziert. Zoster oticus, Otogene entzündliche Komplikation, Insultoder Blutungsverdacht sind zwingende Spitalseinweisungsdiagnosen.

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