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Fall der Woche: Das Medikament zweimal eingenommen

Medikamente, EinnahmeFrau F. (34 J.) kommt in Begleitung ihres Freundes in Ihre Ordination. Da die Patientin etwas durcheinander ist, erklärt ihr Freund Ihnen, was los ist: „Ihr ist plötzlich ganz schwindlig geworden, dann hat ihr Herz angefangen zu rasen. Sie hat so ein seltsames Gefühl im rechten Arm“. Frau F. unterbricht ihn: „Wissen Sie, ich glaube, ich habe versehentlich die doppelte Menge Rytmonorm eingenommen. Irgendwie sehe ich auch etwas komisch und verschwommen.“ Seit einiger Zeit ist bei ihr eine Crohn-assoziierte Kardiomyopathie bekannt, so dass sie auf Rytmonorm 300 mg 1-0-0 eingestellt ist. Bis jetzt ging es ihr soweit ganz gut, auch der M. Crohn ist momentan im Griff. RR 100/70, P 85, Temp: 36,1°C. Das EKG zeigt soweit keine Auffälligkeiten, PQ-Zeit und QRS-Dauer sind im Normbereich. Allergie: keine bekannt. Was ist nun zu tun, und wie können Sie Ihrer Patientin helfen?

„Angesichts des EKG handelt sich nicht um eine wesentliche Überdosis“

Univ.-Prof. Dr. Josef DonnererUniv.-Prof. Dr. Josef Donnerer
Institut f. Exp. & Klin. Pharmakologie, MedUni Graz
Propafenonhydrochlorid (Rytmonorma) ist ein Klasse-1C-Antiarrhythmikum, das häufig zur Kontrolle von supraventrikulären oder ventrikulären tachykarden Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird. Es hemmt den schnellen Natriumeinstrom im Herzreizleitungssystem und Myokard und verlangsamt so den Anstieg des Aktionspotenzials, wodurch die Überleitungs- und Refraktärzeit in allen Bereichen des Myokards verlängert wird. Ein ß-Rezeptor-blockierender Effekt und ein Einfluss auf repolarisierende Kaliumkanäle kann nachgewiesen werden. Dieses Rezeptorprofil führt zu einer effektiven Unterdrückung von pathologischen Erregungen. Gleichzeitig begünstigen alle Klasse- 1C-Antiarrhythmika wegen ihrer langsamen Abdissoziation vom Natriumkanal und damit zusammenhängender langsamer Erregungsausbreitung im Arbeitsmyokard selbst Arrhythmien, weil in einer „Erregungskreisbahn“ die Depolarisationswelle wieder auf erregbares Myokard treffen und komplexe Tachyarrhythmien auslösen könnte. Diese proarrhythmische Wirkung wird insbesondere bei vorgeschädigtem Herzen begünstigt.
Dies führt uns zu den wesentlichen Punkten der Symptomatik bei Frau F.:

  1. Die beschriebenen Symptome entsprechen den in der Fachinformation gelisteten häufigen Nebenwirkungen von Propafenon.
  2. Da keine EKG-Auffälligkeiten vorliegen, kann es sich nicht um eine wesentliche Überdosierung handeln, denn dabei wären QRS-Verbreiterungen zu beobachten.
  3. Wird die Mb.-Crohn-assoziierte Kardiomyopathie als strukturelle Herzerkran kung eingestuft, wäre Propafenon eigentlich kontraindiziert.
  4. Die Tagesdosis sollte auf 2 Einzeldosen aufgeteilt werden, um gleichmäßige Blutspiegel zu erzielen.
  5. Die Substanz wird zwar gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert, hat aber aufgrund eines ausgeprägten „First pass“- Metabolismus in der Leber nur eine Bioverfügbarkeit von etwa 10%. Alle Interaktionen durch Begleitmedikationen (Cave: CYPEnzymhemmer, CYP2D6 Langsam-Metabolisierer, Grapefruitsaft zum Frühstück) können die Blutspiegel von Propafenon massiv ansteigen lassen und Nebenwirkungen verstärken.
  6. Die Symptome könnten aber genauso gut die Erstmanifestation einer Panikattacke sein. Das wird man der Patientin zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht mitteilen, ihr aber ein Stressmangement anbieten, Begleitmedikationen, sofern vorhanden, kontrollieren und das Propafenon ev. auf 2 x tgl. 150 mg aufteilen.

„Nach Ablauf der Halbwertszeit sollten sich die Symptome klären“

Univ.-Prof. Dr. Severin SchwarzacherUniv.-Prof. Dr. Severin Schwarzacher
FA f. Innere Medizin & Kardiologie, Wien
Nach einer genauen Anamnese (der Schwindel ist nicht zwingend durch das Rytmonorm verursacht!) sollte bei Frau F. Folgendes sofort getan werden: Flüssigkeitssubstition und Blutabnahme, insbesondere Elektrolyte, eventuell Valiumtropfen oder eine halbe Ampulle Valium intravenös. Nach Ablauf der Halbwertszeit des Rytmonorms sollten sich die Symptome klären, wenn Sie denn durch Rytmonorm hervorgerufen wurden.
Nach klinischer Stabilisierung sollte unbedingt ein 24h-EKG und auch eine Echokardiografie durchgeführt werden, um den Status reevaluieren zu können.
Im Fall einer anderen Ursache sollte eine Schwindelabklärung erfolgen, der Verdacht einer vasovagalen Reaktion oder einer nervlich bedingten Schwindelattacke liegt hier allerdings nahe! Eventuell müsste man im Intervall, wenn es ihr nicht besser geht, auch eine psychosomatische Genese in Betracht ziehen, die durchaus aus der doch beträchtlichen Krankengeschichte entstehen könnte.

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