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Diabetologie: Zielwerte in Diskussion

ZuckerOptimale Kontrolle von Blutzucker und Blutfetten ist das Kernstück in der Diabetestherapie. Allerdings sind in beiden Fällen Ziele und ideale Strategien keineswegs unstrittig. Und waren daher zentrale Themen auf der Jahrestagung der Österreichischen Diabetesgesellschaft Ende 2013 in Salzburg.

Dass sich Blutzuckersenkung beim Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) günstig auswirken sollte, ist naheliegend. Allerdings sind gerade hinsichtlich der glykämischen Kontrolle Zielwerte und Strategien in Diskussion. Prof. Dr. Michael Roden, Direktor des Deutschen Diabeteszentrums Düsseldorf, verwies anlässlich der ÖDG-Jahrestagung 2013 auf zum Teil widersprüchliche Ergebnisse aus vieldiskutierten Studien. Seit in der ACCORD-Studie eine intensivierte Glukosesenkung bei DM2-Patienten mit erhöhter kardiovaskulärer Mortalität in Verbindung gebracht wurde, besteht Unsicherheit. Allerdings verwies Roden auf eine ganze Reihe von Befunden, die die Bedeutung guter glykämischer Kontrolle unterstreichen: „Ältere Arbeiten aus den 1990er Jahren legen nahe, dass sich sowohl Nüchtern- als auch postprandiale Glukose zum kardiovaskulären Risiko annähernd linear verhalten. Schon bei einem durchschnittlichen Zucker von 120 bis 130mg/dl ist das relative Risiko um rund 20 Prozent erhöht, bei 140 bis 150mg/dl schließlich verdoppelt. Rechnet man das auf das HbA1c um, kommt man auf Werte unter sieben Prozent.“

Kardiovaskuläres Risiko

Epidemiologische Studien zeigen auch einen deutlichen Zusammenhang zwischen HbA1c und kardiovaskulärem Tod. So belegt eine Analyse der Emerging Risk Factor Collaboration eine nahezu lineare Korrelation des Auftretens von Herzinfarkten mit dem Nüchternzucker, beginnend bei 5,5mmol/l (99mg/dl). Bei 8mmol/l (144mg/dl) ist eine Verdoppelung des Risikos erreicht.1 Hinsichtlich der Interventionsstudien müsse, so Roden, unterschieden werden zwischen Studien, in denen neudiagnostizierte Diabetiker mit insgesamt kurzer Hyperglykämiedauer untersucht wurden, und solchen mit Patienten mit langer Krankheitsdauer und teilweise massiven zusätzlichen Risikofaktoren.
Die UKPDS-Studie untersuchte Patienten mit kurzer Diabetesdauer und fand bezüglich der Inzidenz von Myokardinfarkten einen Vorteil durch die intensive Therapie – insbesondere für Metformin. Neuere Studien wie ACCORD wurden hingegen mit deutlich kränkeren Patienten durchgeführt, wobei die erhöhte Mortalität in ACCORD durchaus aus dem Rahmen fällt. Roden verwies auf Metaanalysen, die für neuere Studien mit zum Teil sehr kranken Diabetikern hinsichtlich nicht tödlichen Herzinfarkts und koronarer Herzkrankheit signifikante Risikoreduktionen von 15 bzw. 17 Prozent unter intensiver Therapie fanden.
Potenzielle Erklärungen für die erhöhte Mortalität in ACCORD gibt es mehrere. Diskutiert werden u.a. unterschiedliche Kontrolle zusätzlicher Risikofaktoren, unterschiedliche Einstellung vor der Studie, Wahl inadäquater Therapiestrategien. Subgruppenanalysen zeigen etwa, dass Patienten, die vor der intensiven Einstellung ein eher niedriges HbA1c hatten, mehr von der intensivierten Therapie profitierten. Roden betonte, dass die Mortalität von Diabetikern in den letzten Jahren durch die intensive Betreuung deutlich – nämlich um rund die Hälfte – gesenkt werden konnte.

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