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Benchmarking hebt Versorgungsqualität

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ZUM THEMA – Allgemeinmedizin. Primäres Ziel des kürzlich abgeschlossenen INTERREG-Projekts „IQuaB“ war, die Versorgung von chronisch kranken Patienten bei Hausärzten durch Vernetzung zu optimieren.

Chronische Krankheiten und ihre Behandlung machen mittlerweile etwa 80 Prozent der Ausgaben der sozialen Krankenversicherungen aus, Tendenz stark steigend. Doch trotz der großen Bedeutung für den Einzelnen und das Gesundheitssystem ist die medizinische Versorgung betroffener Menschen oftmals nicht optimal. „Einerseits werden bestehende Erkrankungen unzureichend behandelt, andererseits besteht durch Polypharmakotherapie, Wechselwirkungen und inadäquate Medikation vor allem bei älteren Patienten das Risiko für nicht unerhebliche Schäden“, weiß Univ.- Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, Lehrstuhlinhaber für Allgemeinmedizin an der Universität Witten/Herdecke und Leiter des Projekts „IQuaB“ (Improvement of Quality by Benchmarking), um die Problematik. Das im Rahmen des EU-Förderprogramms „Interreg IV Italien-Österreich“ finanzierte Projekt wurde 2011 vom Institut für Allgemeinmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU) gemeinsam mit der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin (SAKAM) und 57 Hausärzten gestartet.

Projekt sollte Vernetzung fördern

„Die Gründe für die unzureichende Versorgungsqualität sind vielfältig“, gibt Sönnichsen zu bedenken. „Zum einen hat der Hausarzt im Praxisalltag oftmals nicht die Zeit, der Komplexität chronisch kranker Patienten gerecht zu werden. Zum anderen sind die Versorgungsstrukturen insgesamt optimierungsbedürftig.“ Das betreffe die Praxisstruktur ebenso wie das Schnittstellenproblem zwischen stationärem und ambulantem Sektor. Ziel des Projekts „IQuaB“ – dessen Ergebnisse diesen Herbst in einer Abschlusstagung in Salzburg präsentiert werden konnten – war insbesondere, die Vernetzung in der Primärversorgung und damit die Performance- und Ergebnisqualität zu fördern. Ein erster Projektschritt war, Instrumente zur Messung von Qualität zu entwickeln und mit diesen sogenannten Qualitätsindikatoren in den teilnehmenden 57 Hausarztpraxen im Salzburger Pinzgau und Pongau sowie in Südtirol die Ausgangssituation abzubilden.

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„Unser Ziel ist nun, ein dauerhaftes Versorgungskonzept auf Basis des Projekts zu erarbeiten.“
Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen

Dabei konzentrierte sich das Projektteam auf die häufigsten chronischen Erkrankungen: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, PAVK, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und COPD. Erhoben wurde z.B., bei wie vielen Diabetikern die Hausärzte regelmäßige Langzeitblutzucker-Messungen durchführten oder wie viele ihrer Hypertonie-Patienten einen adäquaten Blutdruckwert unter der gegebenen medikamentösen Therapie erzielen. Dabei zeigte sich, dass die Performancequalität der teilnehmenden Hausärzte die erwarteten „Levels of Acceptable Performance“ und „Ideal Levels“ – die größtenteils aus dem „Quality and Outcomes Framework“ entnommen bzw. in Anlehnung leitliniengerechter Therapie festgesetzt wurden – tendenziell nicht erreichen, in Salzburg im Allgemeinen noch weniger als in Südtirol.

So erfolgten etwa die erwünschten einmal jährlichen Kreatinin-Bestimmungen bei Diabetikern im Pinzgau und Pongau nur bei 47 Prozent und in Südtirol bei 50 Prozent der Diabetiker (akzeptabler-idealer Level: 80–100%). Der Erfüllungsgrad der Qualitätsindikatoren war unter den Hausärzten sehr unterschiedlich, so lag etwa der Anteil der Diabetiker mit einer HbA1c-Messung in den letzten neun Monaten zwischen null und 84 Prozent (akzeptabler-idealer Level: 60–90 %). „Auf Basis der Ausgangserhebung ist freilich zu diskutieren, ob eine Verzerrung der Daten durch Dokumentationslücken vorliegt und ob die Zielwerte für die Primärversorgung im Projekt zu hoch angesetzt wurden“, ist Sönnichsen sich der Probleme der Qualitätsmessung bewusst. „Daher sollten sich die einzelnen Hausärzte im weiteren Projektverlauf überwiegend an ihren eigenen Vorwerten und an den Ergebnissen ihrer Kollegen orientieren, weniger an den Zielwerten.“

Darüber hinaus habe die durch die Praxis- Software vorgegebene, eingeschränkte Erhebungsmöglichkeit von z.B. Laborwerten insbesondere in Salzburg eine große Herausforderung dargestellt. Eine Steigerung der Versorgungsqualität sollte in einem nächsten Projektschritt durch Benchmarking und Qualitätszirkel-Implementierung erreicht werden. Beim Benchmarking bekam jeder Hausarzt ein Feedback über die eigene Versorgungsqualität, im anonymisierten Vergleich mit den anderen Ärzten und den regionalen Durchschnitten.
„Durch die Kenntnis der eigenen Qualitätsdaten und durch den interkollegialen Austausch sollten die Hausärzte motiviert werden, die Versorgungsqualität ihrer Patienten mit den von uns definierten häufigsten chronischen Erkrankungen zu verbessern“, hebt Sönnichsen hervor. „Ein Längsschnittvergleich der Daten durch eine dreimalige Erhebung lässt Rückschlüsse auf die durch das Projekt induzierten Veränderungen ziehen.“

Unterschiede zwischen Salzburg und Südtirol

Neben einer Verbesserung der Prozessqualität, also z.B. des Dokumentationsverhaltens, konnten im Rahmen des Projekts auch Veränderungen der Ergebnisqualität festgestellt werden. Unter anderem hatten am Studienende mehr Menschen mit Diabetes gut eingestellte Langzeitblutzuckerwerte und ein größerer Anteil an Patienten mit Hypertonie anzustrebende Bluckdruckwerte. Insgesamt konnte im Zuge des Projekts in Salzburg jeder vierte gemessene Qualitätsindikator verbessert werden, in Südtirol jeder zweite. Die Variabilität zwischen den Hausärzten bei der Erfüllung der Qualitätsindikatoren zeigte im Laufe des Projekts eine abnehmende Tendenz. Unterschiede zwischen den Regionen Salzburg und Südtirol blieben aber erkennbar.

„Zusätzlich war erkennbar, dass die Etablierung der regionalen und länderübergreifenden Qualitätszirkel zur stärkeren Vernetzung der Hausärzte stark von der Motivation und den Zeitressourcen der Hausärzte abhängig ist“, nennt Sönnichsen einen weiteren praxisrelevanten Aspekt. Im Rahmen der Studie fand auch eine zweimalige Befragung zur Zufriedenheit und Lebensqualität der Patienten statt, um herauszufinden, ob die Interventionen sich auch darauf positiv auswirken. Dabei zeigte sich: Die bereits zu Beginn des Projekts hohe Zufriedenheit und Lebensqualität (Salzburg 61,7 % sehr zufrieden, Südtirol 49,1 %) wurde durch das Projekt praktisch nicht beeinflusst (Salzburg 62,1 %, Südtirol 48,9 %). Interessant ist, dass die Patientenzufriedenheit in Salzburg in beiden Erhebungen signifikant höher als in Südtirol war.

„Es könnte dies u.a. damit zusammenhängen, dass in Salzburg nur Patienten auf dem Land befragt wurden und dass das Alter der Patienten in Südtirol signifikant höher und der Gesundheitszustand signifikant schlechter war“, erklärt Projektmitarbeiterin Dr. Angelika Mahlknecht vom Institut für Allgemeinmedizin der PMU dazu. „Ebenso könnten methodische Einschränkungen mitspielen.“ Darüber hinaus spannend: Die Patientenzufriedenheit und Lebensqualität in der Erhebung korrelierten nicht mit der Versorgungsqualität, gemessen an den definierten Indikatoren.

„Eine Erklärung dafür könnte sein, dass der Patient die objektive medizinische Qualität nur eingeschränkt beurteilen kann“, stellt Mahlknecht zur Diskussion. „Oder dass die Patientenzufriedenheit von mehr Faktoren abhängt als von der Versorgungsqualität, wie sie an Qualitätsindikatoren gemessen wird. Sehr wohl zeigten sich jedoch positive Korrelationen zwischen Patientenzufriedenheit und Gesundheitszustand!“ Über 50 Prozent der Verbesserungsvorschläge der Patienten betrafen übrigens den Bereich Organisation, vor allem Warte- und Öffnungszeiten. An zweiter Stelle folgten in Salzburg Räumlichkeiten bzw. Privatsphäre, in Südtirol Kommunikation und Beziehung mit dem Hausarzt.

Forderungen an Gesundheitspolitik

Insgesamt könne das System von Benchmarking, Selbst-Audit und Vernetzung Hausärzte bei der komplizierten und anspruchsvollen Betreuung ihrer chronisch multimorbiden Patienten wirklich unterstützen und ihnen helfen, Versorgungsleitlinien zu befolgen – sind die Public-Health-Experten überzeugt. „Unser Ziel ist nun, ein dauerhaftes Versorgungskonzept auf Basis des Projekts zu erarbeiten, um auch über die Förderphase hinaus eine positive Wirkung in den Projektregionen zu erzielen“, hebt Sönnichsen hervor. „Und durch Öffentlichkeitsarbeit sollen auch Nachbarregionen angespornt werden, ähnliche Projekte zur Qualitätssteigerung zu initiieren.“ Konkret wollen die Projektinitiatoren nach Publikation der exakten Ergebnisse mit diesen u.a. an die Gesundheitspolitik herantreten. „So müssen ja beispielsweise IT- und Zeitressourcen geschaffen werden, um die verbesserte Arbeit der Hausärzte zu ermöglichen“, stellt Sönnichsen klar. „Und der zeitliche Mehraufwand muss auch entsprechend vergütet werden!“

– EINE FRAGE
Haben Sie und Ihre Patienten von dem Projekt profitiert?

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Dr. Christoph Fürthauer
Allgemeinmediziner in Pfarrwerfen

Der Austausch mit anderen Hausärzten vor dem Hintergrund der Analyse unserer individuellen Arbeit war sehr befruchtend. Die Erfahrung, was in einem etwas anders aufgebauten Gesundheitssystem für mich als Arzt und meine Patienten besser laufen könnte und was für uns von Vorteil ist, motiviert, offen für eine gewisse Veränderung zu sein, und stärkt, das Bewährte zu verteidigen. Am auffälligsten war bei mir durch die Projektteilnahme die Steigerung des Anteils der mit Betablockern versorgten KHK-Patienten. Aufschlussreich sind die Rückmeldungen durch die Patientenfragebögen.

Infos:

Projektwebsite: http://iquab.net
Interreg Österreich – Italien: www.interreg.net
Paracelsus Medizinische Privatuniversität: www.pmu.ac.at
Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin: www.sakam.it

Autor: Mag. Karin Martin