Politik: ApoCIRS
WIEN – Vor Kurzem ging das Vorfall-Meldesystem ApoCIRS der Österreichischen Apothekerkammer in Betrieb. Damit soll Apothekern die Möglichkeit gegeben werden, aus kritischen Ereignissen zu lernen, ohne die Fehler selbst zu machen. Der Einstieg ins System erfolgt über das Intranet der Kammer.
Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) erlauben die anonymisierte Meldung von kritischen Ereignissen und Beinahe-Schäden in Einrichtungen des Gesundheitswesens. So verwendet die Österreichische Ärztekammer seit 2009 das System CIRSmedical. In anderen Bereichen wie z.B. dem Flugverkehr werden ähnliche Systeme schon seit Langem und mit gutem Erfolg verwendet.
Wie funktioniert ApoCIRS?
Auch die Österreichische Apothekerkammer hat nun ein derartiges System – ApoCIRS – in Betrieb genommen. Einsteigen kann jeder Apotheker über das Intranet der Apothekerkammer (Button Vorfälle). Dort findet man einerseits eine Übersicht aller bisher gemeldeten Ereignisse und kann andererseits auch selbst Meldung erstatten. „Wir haben das Formular zur Erstattung von Meldungen bewusst sehr einfach gehalten“, berichtet Mag. Viktor Hafner, Vizepräsident der Wiener Landesgeschäftsstelle der Apothekerkammer. So ist es lediglich notwendig, einen Betreff zu formulieren und anschließend in wenigen Sätzen den Vorfall zu beschreiben (siehe Bild – Screenshot). Wer möchte, kann einen Vorschlag machen, wie derartige Vorfälle künftig verhindert werden könnten oder ein zusätzliches Dokument wie z.B. ein Foto hochladen.
Anonymität wird garantiert
Ein besonders wichtiger Punkt ist die Anonymität. „Auch wenn man sich über das Intranet der Kammer in das System eingeloggt hat, werden die persönlichen Daten bei einem Eintrag nicht weitergegeben“, betont der Kammervertreter. Sollte sich in einer Meldung ein Hinweis auf die Apotheke befinden oder z.B. der Name eines Arztes genannt sein, wird dieser bei der Bearbeitung des Eintrags durch die Pharmazeutische Abteilung der Apothekerkammer gelöscht. Auf diese Weise wird eine vollständige Anonymisierung garantiert.
Die Pharmazeutische Abteilung erarbeitet auch Lösungsvorschläge für jeden Einzelfall und schickt diese dann mit der Beschreibung des Vorfalls an ein Fachgremium, das aus einem erfahrenen angestellten und einem erfahrenen selbstständigen Apotheker besteht. Das Gremium begutachtet den Fall und schickt ihn mit einem Lösungsvorschlag wieder zurück an die Pharmazeutische Abteilung. Gemäß dem Kontrollprinzip wird der Fall in der Pharmazeutischen Abteilung noch einmal überarbeitet und anschließend auf der Intranetseite der Kammer veröffentlicht. Hafner: „Der Unterschied zum CIRSSystem der Ärztekammer ist, dass es ein geschlossenes System ist und die gemeldeten Fälle daher nicht für die Öffentlichkeit einsehbar sind.“
Aus Fehlern lernen
Die Veröffentlichung der Berichte im Intranet der Kammer soll es Apothekern ermöglichen, aus den Fehlern anderer zu lernen, ohne diese selbst zu machen. „Sollten bestimmte Fehlerursachen wie z.B. ein fehlender Vermerk auf Rezepten vermehrt auftreten, ist auch geplant, dass sich die Kammer mit den betreffenden Institutionen, in diesem Fall der Ärztekammer, in Verbindung setzt und gemeinsam nach einer Lösungsmöglichkeit sucht“, berichtet der Kammervertreter. Den Apothekern entstehen durch das System keine zusätzlichen Kosten. Hafner: „Unser System wurde von der EDV-Abteilung der Pharmazeutischen Gehaltskasse entwickelt und wird auf der Homepage der Apothekerkammer gewartet.“
Drohen Konsequenzen?
Das Erstatten von Meldungen sollte in absehbarer Zeit zur Routine gehören. Hafner: „Das System wird aber nicht dazu verwendet werden, um strafrechtliche Konsequenzen aus einem Fehler abzuleiten und der betroffenen Apotheke mit einem Verfahren zu drohen.“ Und er wendet sich an seine Kolleginnen und Kollegen: „Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler, man muss nur lernen, mit diesen Fehlern umzugehen.“
TAS