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Die thorakoskopische Lobektomie zur chirurgischen Behandlung des Lungenkarzinoms

Die rasante Entwicklung und Akzeptanz der VATS-Lobektomie in den letzten Jahren wird in allererster Linie durch die Verfügbarkeit wesentlich besserer visueller Medien und neuer Klammernahtgeräte ermöglicht.

Minimal-invasive Verfahren haben das traditionelle Bild eines operativen Eingriffes grundlegend verändert. Die Minimierung des operativen Traumas ist aus verschiedener Hinsicht ein zentrales Ziel in allen Sparten der Medizin. Abgesehen von den für Patienten unmittelbar wahrgenommenen Vorteilen eines kosmetisch ansprechenderen Ergebnisses bietet der kleinere chirurgische Zugang im direkten Vergleich mit größeren den Vorteil der geringeren Gewebsschädigung mit besserer Funktionalität im Kurz- und Langzeitverlauf, geringere Schmerzbelastung, raschere Erholung, frühere Entlassung aus dem Spital und raschere Eingliederung in den Erwerbsprozess und damit insgesamt eines positiven volkswirtschaftlichen Effekt.
Wird ein neues Verfahren implementiert, so muss zumindest seine Gleichwertigkeit, wenn nicht Überlegenheit zu herkömmlichen Verfahren gesichert sein. Das betrifft im speziellen die onkologische Chirurgie, wo minimal-invasive Techniken zusätzlich zu den oben besprochenen Kriterien auch betreffend Rezidivraten und Überlebenszeiten am Standard der offenen Verfahren beurteilt werden müssen.

Onkologisch-chirurgische Grundlagen

Die anatomische Lungenresektion – anatomische Segmentresektion, Lobektomie, broncho/angioplastische Lobektomie, Pneumonektomie – in Verbindung mit einer systematischen en-bloc Dissektion der mediastinalen Lymphknoten ist die Behandlungsform mit der größten Heilungsaussicht bei nicht kleinzelligem Bronchuskarzinom. Ab dem klinischen Stadium II wird grundsätzlich eine adjuvante oder neo-adjuvante Chemotherapie empfohlen.
Zu einer anatomischen Lungenresektion gehört die selektive Präparation der hilären Strukturen, der Venen, Arterien und des Bronchus. Das Ziel jeder onkologischen thoraxchirurgischen Intervention mit kurativer Intention ist die komplette Entfernung des Primärtumors und der regionalen Lymphknoten. Damit wird das Thema mediastinale Lymphadenektomie angerissen, das auch in der offenen Thoraxchirurgie viel diskutiert ist.
Die Bedeutung der mediastinalen Lymphknotendissektion wird heute auf Basis mehrerer prospektiv-randomisierter Studien und deren Metaanalysen in erster Linie mit einem optimalen intraoperativen Staging begründet. Dadurch werden auch im Rahmen des Stagings nicht erkannte Metastasen entdeckt und das Risiko eines „Understaging“ minimiert. Damit führt die systematische mediastinale Lymphadenektomie in der Statistik scheinbar zu einer Lebensverlängerung. Diese ist im Sinne eines therapeutischen Effektes nicht auszuschließen, auf Basis der relevanten aktuellen Literatur jedoch nicht mit ausreichend Evidenz gesichert.
Gewöhnlich werden größere anatomische Resektionen über eine Thorakotomie durchgeführt. Der traditionelle große posterolaterale Zugang mit Durchtrennung des großen Rückenmuskels (Musculus latissimus dorsi) ist durch die Verfügbarkeit einer seitengetrennten Beatmung (Doppellumentubus) international vielfach durch eine Muskel-sparende kleine anterolaterale Thorakotomie ersetzt. In beiden Fällen ist es zur Erzielung einer ausreichenden Übersichtlichkeit des Operationsgebietes erforderlich, den Intercostalraum nach dessen Eröffnung mit einem Rippenspreizer zu erweitern. Dieses Manöver führt einerseits zur Irritation der Intercostalnerven und des Periosts, andererseits zu einer Überdehnung und manchmal Subluxation der Costo-Vertebral-Gelenke sowie der Sterno-Costal-Gelenke. Als Folge wird von vielen Patienten ein über mehrere Monate dauerndes sogenanntes „Post-Thorakotomie-Syndrom“ berichtet, das langfristige schmerztherapeutische Maßnahmen erforderlich macht.

Technische Unterschiede zwischen Lobektomie über VATS und Thorakotomie

C. H. Chen et al., Journal of cardiothoracic surgery 2012; 7:50
Bevor man sich auf einen Verfahrensvergleich zwischen VATS-Lobektomie (Video Assisted Thoracic Surgery) und Standard-Lobektomie über Thorakotomie einlässt, müssen die jeweiligen Begriffe klar definiert werden. Betreffend die VATS-Lobektomie vermisst man in der Literatur einen einheitlichen Standard. Manche Autoren beschreiben die Verwendung einer axillären Minithorakotomie, die Mehrheit verwendet eine sogenannte „utility incision“ mit etwa 4 cm Länge, über die primär operiert und durch die das Präparat geborgen wird. Dazu werden endoskopische Ports in unterschiedlicher Anzahl verwendet. In Abhängigkeit von der Anzahl der Inzisionen sind Bezeichnungen wie „Uniportal VATS“, „Two portal VATS“ und „Three portal VATS“ gebräuchlich.
Das verbindende Element echter thorakoskopischer Eingriffe ist der Verzicht auf jegliche Rippenspreizung. Sehr pragmatische Kollegen sprechen nur von VATS Lobektomie, wenn die Hilfsinzision zur Bergung des Präparates erst am Ende der Operation gesetzt und die gesamte Operation ausschließlich über Thorakoskopie-Ports durchgeführt wird. Derlei Purismus hat in der Praxis jedoch wenig Bedeutung, da das Ziel des endoskopischen Eingriffes die geringste Belastung für die Patienten bei bestmöglicher lokoregionaler Tumorkontrolle ist.
Die Technik der thorakoskopischen Lobektomie ist weitgehend identisch mit dem offenen Verfahren. Chirurgen, die mit der Anatomie der Lunge über eine kleine anterolaterale Thorakotomie vertraut sind, können ihr technisches Vorgehen beim Umstieg auf den thorakoskopischen Zugang zur Lobektomie weitgehend beibehalten. Zur Vermeidung von postoperativen Parenchymfisteln kann auf die Dissektion des Lappenspaltes verzichtet und die Parenchymbrücke ohne Eröffnung der viszeralen Pleura mit dem Klammernahtgerät unter Sicht abgesetzt werden. Die Eingriffe werden ausschließlich über einen hoch auflösenden Videomonitor visuell begleitet und der anatomisch resezierten Lappen über einem großen reißfesten Bergesack über eine 4 cm lange Inzision geborgen. Dieses Verfahren erfordert keine Zerkleinerung des Lappens intrathorakal und vermeidet die Dissemination von Tumorzellen im Pleuraraum.

Onkologische Gesichtspunkte

Historische, onkologisch begründete Argumente gegen die thorakoskopische Lobektomie sind heute weitgehend überholt. Eine Tumorzelldissemination bzw. -implantation in die Thoraxwand im Zuge von VATS-Lobektomien wurde 1996 Downey RJ berichtet. Der Wegfall der manuellen Palpation der Lunge erfüllt allein bereits eine Forderung der onkologischen Chirurgie im Sinne einer „no-touch technique“ und minimiert damit das Risiko einer Ausschwemmung von Tumorzellen in die Blutbahn. Die Entfernung des resezierten Lungenanteils durch die Thoraxwand mittels reißfester Bergesäcke verhindert heute weitestgehend das Entstehen von sogenannten Implantationsmetastasen.
Die Unmöglichkeit einer direkten Palpation des Lungengewebes bei der VATS-Lobektomie veranlasste Robert Cerfolio 2007 zu einem Bericht über 166 Patienten, bei denen sich in 14 Fällen trotz präoperativen Stagings mittels Thorax CT in 5-mm-Schichten am 64-Zeiler mit Kontrastmittel und PET-CT intraoperativ zusätzlich zu dem bekannten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom kleinste maligne Formationen fanden, die postoperativ zu einer Stadienmigration der Erkrankung nach oben („Upstaging“) führten. Solche kleinste Herde entziehen sich naturgemäß einer Entdeckung im Rahmen eines thorakoskopischen Eingriffes, werden jedoch bei einer Größe von unter 3 mm sehr wahrscheinlich auch bei offenem Verfahren leicht übersehen. Abgesehen von diesem Argument zählt Robert Cerfolio heute zu einem der eifrigsten Verfechter der thorakoskopischen Lobektomie (speziell mit Roboter-Unterstützung) zur Behandlung des Lungenkrebses.
Ein früher häufig verwendetes Argument gegen die VATS-Lobektomie betrifft die Qualität der mediastinalen Lymphadenektomie, die noch vor wenigen Jahren von einigen Autoren als onkologisch unzureichend klassifiziert wurde. Betreffend die Technik und Qualität der Lymphadenektomie legen sich vielen Autoren nicht klar fest. Die Praktiken variieren von einem reinen Biopsieren über systematisches Sammeln bis zur kompletten Blockdissektion aller ipsilateralen Lymphknotengruppen. Die Beobachtung, dass selbst bei cT1-Tumoren in zumindest 10 Prozent ein Befall der mediastinalen Lymphknotenstationen angetroffen wird, unterstreicht die Bedeutung einer systematischen Blockdissektion der N2 Stationen auch im Frühstadium.
Die komplette Entfernung der mediastinalen, hilären und interlobären Lymphknotenstationen ist thorakoskopisch in gleicher Weise, wie beim offenen Verfahren sicher und sauber möglich. Die hohe Auflösung der heute verfügbaren Videotechnologie erlaubt eine optische Brillanz, wie sie selbst mit Lupenbrille nicht erzielbar ist. In rezenten Studien wird unzweifelhaft nachgewiesen, dass die Anzahl der entfernten Lymphknoten bei endoskopischer und offener Lobektomie identisch sind. Diese Daten werden dadurch bestätigt, dass eine Stadienmigration nach oben („Upstaging“) bei Patienten mit klinischem Stadium N0 zu pathologischem Stadium N2 unter Verwendung beider Verfahren identisch ist.
Obwohl eine systematische mediastinale Lymphadenektomie über thorakoskopischen Zugang nachweislich technisch in hoher Qualität durchgeführt werden kann, erfordert sie in manchen Bereichen erhöhten Zeitaufwand im Vergleich zum offenen Verfahren. In diesem Zusammenhang wird aktuell eine Kombination zweier Verfahren diskutiert. Die zervikale Mediastinoskopie als Goldstandard des chirurgischen Stagings des Mediastinums kann mit geringer Abänderung der Technik zu einem diagnostisch/therapeutischen Verfahren erweitert werden. Die sogenannte Video Assisted Mediastinal Lymph Adenectomy – VAMLA – erlaubt die bimanuelle bilaterale komplette Dissektion des Mediastinums bis zum Zwerchfell. Besonders die per VATS schwieriger zugängliche infrakarinale Region kann mit dieser Technik ohne großen Aufwand disseziert werden. Der Eingriff dauert nicht länger als der rein unilaterale Eingriff per VATS im Zuge einer Lobektomie. Die Kombination einer VATS-Lobektomie mit VAMLA bietet damit durch die bilaterale mediastinale Lymphadenektomie diagnostische Vorteile und bessere lokale Kontrolle bei gleicher Operationszeit.
Basierend auf diesen Überlegungen haben wir im Otto Wagner Spital im Frühjahr 2014 begonnen, alle Patienten, die für eine thorakoskopische Behandlung ihrer Lungenkrebserkrankung (VATS-Lobektomie) geeignet sind, in derselben Narkose über zervikalen Zugang mediastinal zu lymphadenektomieren (VAMLA). Die anfänglich längeren OP-Zeiten haben sich rasch reduziert und liegen im Normalfall im Bereich der einer reinen VATS-Lobektomie mit Lymphadenektomie. Die Belastung der Patienten wird durch den zusätzlichen zervikalen Zugang nicht negativ beeinflusst. Die Anzahl der entfernten mediastinalen Lymphknoten ist signifikant besser. Etwaige onkologische Auswirkungen und Einflüsse auf das rezidivfreie Überleben müssen im Langzeitverlauf überprüft werden.

Zusammenfassung

Die tatsächlich rasante Entwicklung und Akzeptanz der VATS-Lobektomie in den letzten Jahren wird in allererster Linie durch die Verfügbarkeit wesentlich besserer visueller Medien und neuer Klammernahtgeräte ermöglicht. Wenn vor zwei bis drei Jahren noch spezielle Indikationen für die VATS-Lobektomie definiert wurden, so sucht man heute bereits die Kontraindikationen.
Die oben zitierten Vorteile einer Lobektomie über thorakoskopischen Zugang im Vergleich zur offenen Lobektomie betreffen zunächst das geringere Thoraxwand-Trauma, das besonders bei älteren Patienten positiv zum Tragen kommt. Besonders aus Gesundheitssystemen wie in den Vereinigen Staaten kommt die Nachricht der signifikant verkürzten Hospitalisierungszeit, die primär die treibende Kraft für einen hohen Thorakoskopie-Anteil sind.

Literatur beim Verfasser

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