Diastolische Herzinsuffizienz: Das steife Herz
Die diastolische Herzinsuffizienz kommt häufiger vor und hat einen schwerwiegenderen Verlauf als bisher angenommen.
Etwa jeder zweite Herzinsuffiziente ist von der diastolischen Herzinsuffizienz (HI) mit erhaltener Linksventrikel-Funktion („heart failure with preserved ejection fraction“, HFpEF) betroffen. Bei der HFpEF wird dem Blut relativ viel Widerstand entgegengebracht, wodurch sich laut Univ.-Doz. Dr. Gerhard Pölzl von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Innsbruck die Symptome, welche die betroffenen Patienten erleben, durchaus denen einer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Ventrikelfunktion ähneln.
Bis vor kurzem gingen Kardiologen davon aus, dass es sich bei der HFpEF um ein seltenes Phänomen oder allenfalls eine Vorstufe der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) handelt. Inzwischen wird immer klarer, dass die HFpEF insbesondere bei älteren Menschen unter Umständen sogar häufiger sein könnte als die HFrEF. Fest steht, dass Patienten mit Übergewicht, Hypertonie und Diabetes ein erhöhtes Risiko haben, eine HFpEF zu entwickeln. Pölzl zufolge ist die Beeinträchtigung bei beiden HI-Formen der Herzinsuffizienz gleich, dies betrifft auch die Zahl der Spitalsaufnahmen. Zur Mortalität fehlen allerdings noch Daten.
Behandlungsmöglichkeiten bei HFrEF und HFpEF
Eine HFrEF kann bei den meisten Betroffenen über längere Zeit gut kontrolliert werden, auch die Progredienz kann aufgehalten werden. Bei der HFpEFsind die therapeutischen Optionen allerdings sehr eingeschränkt und bestehen derzeit vor allem aus Gewichtskontrolle, Bewegung und Therapie einer Hypertonie. Zur Wirksamkeit einzelner Medikamentengruppen fehlen noch Studiendaten.
Nicht erkannte Aortenklappenstenosen
Beträgt der Druckunterschied zwischen den Bereichen vor und hinter der Verengung der Herzklappe zwischen dem linken Herzventrikel und der Aorta mehr als 40 mm Hg, liegt eine hochgradige Aortenklappenstenose, die eine Operation erfordert. PD Dr. Matthias Frick von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Innsbruck erklärte bei der Tagung, dass in Fällen, wo der linken Herzventrikel besonders verdickt und steif sei, der Druckunterschied auch dann unter dem Grenzwert bleibe, wenn der Patient schon deutliche Beschwerden habe und von einem Ersatz der Klappe profitieren würde. Man müsse daher subtilere, weitere Messungen durchführen, um auf die richtige Spur zu kommen. Dies sei auch die Botschaft an die Kollegen in den Ordinationen: „Wenn jemand deutliche Symptome einer Aortenklappenstenose zeigt und diese nicht mit den Messungen im Ultraschall zusammenpassen, so sollte man zusätzliche Messungen durchführen und gegebenenfalls ein spezialisiertes Zentrum zu Rate ziehen“, so Frick.
PARADIGM-HF LCZ696 könnte HI-Therapie verbessern und Mortatlitätsrate reduzieren
In der im New England Journal of Medicine kürzlich publizierten Studie mit dem Titel „Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure“, in der PARADIGM-HF LCZ696 mit dem ACE-Hemmer Enalapril verglichen wurde, traten um 20 Prozent weniger Todesfälle als unter der derzeitigen Standardtherapie auf. Prim. Univ.-Prof. Dr. Johannes Auer vom Krankenhaus St. Josef in Braunau zufolge zeigen die Studiendaten, dass mit der Substanz LCZ696 in absehbarer Zeit eine wirksamere Alternative zu den ACE-Hemmern verfügbar sein dürfte.
John J.V. McMurray et al.
Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure
N Engl J Med. 2014 September 11, 2014, doi: 10.1056/NEJMoa1409077
Milton Packer, John J.V. McMurray et al.
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition Compared With Enalapril on the Risk of Clinical Progression in Surviving Patients With Heart Failure
Circulation, Published online before print November 17, 2014, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013748
LCZ696 ist der erste Vertreter der neuen Substanzgruppe Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), der offenbar die Belastung des insuffizienten Herzens reduziert. Seine Wirkung basiert einerseits auf der Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), andererseits erhöht LCZ696 auch die Menge der vorhandenen natriuretischen und anderen endogenen vasoaktiven Peptide. Diese Kombination scheint die Wirkung der reinen RAAS-Blockade zu übertreffen.
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„In PARADIGM-HF erhielten die Patienten LCZ696 oder Enalapril zusätzlich zur derzeit besten Behandlung. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus der Dauer bis zum Eintreten entweder des kardiovaskulären Todes oder der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz“, so Prof. Auer. „LCZ696 reduzierte das kardiovaskulär bedingte Sterberisiko um 20 Prozent, reduzierte die Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz um 21 Prozent und senkte die Gesamtsterblichkeit um 16 Prozent. Angesichts dieser Daten gehe ich davon aus, dass LCZ696 relativ bald eine Zulassung erhalten wird. Derzeit ist es jedoch noch nicht möglich, Patienten mit LCZ696 zu behandeln.“
Kostenfrage
LCZ696 wird Auer zufolge vermutlich teurer sein als die wirksamen und kostengünstigen ACE-Hemmer, Details sind jedoch noch nicht bekannt. Allerdings werde PARADIGM-HF keinesfalls das Ende der ACE-Hemmer einläuten, da ACE Hemmer wirksame und gut verträgliche Substanzen seien, die nicht nur bei Herzinsuffizienz zum Einsatz kommen. So seien sie aus der Hypertonie-Therapie keinesfalls wegzudenken. Auch würde sich erst in Zukunft zeigen, ob die Fachgesellschaften bereit sind, auf Basis einer einzigen Studie eine klare Empfehlung für die neue Substanz zu geben. Diese wäre aber Voraussetzung dafür dass LCZ696 in den Leitlinien mit den ACE-Hemmern zumindest gleichzieht, so Auer.
8. Konsensusmeeting Herzinsuffizienz, 29. November 2014, Innsbruck
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