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Morbus Duchenne

Neue Hoffnung durch Genersatztherapien & mehr Komfort durch Patientenlotsen

Netter kleiner Junge im Rollstuhl im Einkaufszentrum

Die Therapieansätze bei der schweren Muskeldystrophie Duchenne werden immer mehr, sodass die Hoffnung wächst, zumindest die schwere progrediente Erkrankung zu stoppen oder im Idealfall die Muskelkraft sogar zu verbessern. Doch mindestens genauso wichtig ist die Inklusion für die Betroffenen, wie etwa mit gleichaltrigen Freunden in ein barrierefreies Kino zu gehen. Das war der Tenor von vier Experten anlässlich des Welt-Duchenne-Tages am 7. September, zwei davon aus Deutschland, wo das Pilotprojekt „Patientenlotse“ auf die Beine gestellt wurde.

Die Duchenne-Muskeldystrophie sei nicht nur die häufigste, sondern auch die erste neuromuskuläre Erkrankung, wo der „Zusammenhang zwischen einem genetischen Fehler und den daraus entstehenden Folgen für die Muskelfasern und damit auch eine Verbindung zum klinischen Verlauf“ mit dem Hauptsymptom Muskelschwäche dargestellt werden konnte, begründet Prim. Univ.-Prof. Dr. Günther Bernert, Neuropädiater, Vorstand der Kinder- und Jugendheilkunde an der Wiener Klinik Favoriten, Präsident Österreichische Muskelforschung, warum Morbus Duchenne unter den seltenen Erkrankungen hervorsticht.

In Österreich gibt es laut Schätzungen etwa 150 bis 200 Patienten mit dieser X-chromosomal-rezessiven Erkrankung, weshalb überwiegend männliche Patienten erkranken. Zur Behandlung gebe es mittlerweile „ein ganzes Instrumentarium“. Die Basis aller Therapien bleibt laut Bernert jedoch die sogenannten Standards of Care: „Das bedeutet, alles zu tun, damit Folgeerscheinungen der Muskelschwäche sich möglichst wenig auf Alltag, Lebensqualität, Muskelfunktion auswirken.“

Erstmanifestation: Buben scheinen am Boden zu „kleben“

Die betroffenen Buben scheinen zunächst unauffällig und gesund zu sein, hätten aber zumeist schon im ersten Lebensjahr eine etwas verzögerte Bewegungsentwicklung, beschreibt der Neuropädiater die Erstmanifestation, wie etwa verspäteter Gehbeginn. Relativ bald sehe man auch, dass sich die Kinder bei allen Bewegungen, wo sie ihren Körper gegen die Schwerkraft hochbringen müssen, besonders schwer tun. Als Beispiele nennt Bernert Aufstehen vom Boden oder Treppensteigen: „Das Gehen selbst, noch mehr das Laufen, sieht nicht aus wie bei anderen Buben, sondern es ist so, als könnten sie sich nicht richtig vom Boden abheben – sie bleiben quasi kleben.“ Das Laufen erinnert an schnelles Gehen bei anderen Kindern.

Leider führe Duchenne dazu, dass sich andere Organsysteme relativ rasch beteiligen, eine nicht durch Muskulatur gehaltene Wirbelsäule werde krumm, die Atemmuskulatur schwächer, sodass im weiteren Verlauf die Patienten eine Atemunterstützung brauchen, erklärt Bernert, und es komme auch zu Kardiomyopathien.

Therapie-Herausforderung: Riesen-Gen

Volle Genersatztherapien wie etwa durch Vektoren seien bis jetzt deswegen unmöglich, erläutert Bernert, „weil alle derzeit erprobten und verträglichen Vektoren nicht dieses riesige Gen, das bei der Muskeldystrophie Duchenne entscheidend ist – das Dystrophin-Gen – transportieren können“. Derzeit könnten daher nur Teile des Gens ersetzt werden. Seit Ende des Vorjahres gebe es eine Phase-III-Studie mit dem Ziel, 100 Betroffene einzuschließen. Das erste Studienzentrum in dieser Studie war Barcelona, mittlerweile sind einige weitere Studienzentren in Großbritannien und anderen Ländern dabei.

Als „zweitbesten Ansatz“ nennt Bernert eine Therapie, die am Übersetzungsvorgang der beschädigten genetischen Botschaft, das Dystrophin-Protein zu produzieren, ansetzt. Hier gibt es bereits zwei zugelassene Therapien, eine davon in Europa. Diese verwende das „Stopcodon“-Prinzip, das es erlaubt, die fehlerhafte Information zu überlesen. Leider funktioniere diese Therapie nur bei einer kleinen Untergruppe, nur bei etwa 11–13 Prozent aller Duchenne-Patienten, bedauert Bernert.

In den USA und anderen Ländern hingegen werde wieder ein anderes Prinzip angewendet: „Hier wird versucht, den genetischen Fehler durch Wegkürzen der fehlerhaften Region zu korrigieren, was natürlich dazu führt, dass die gesamte Strecke des genetisch ablesbaren Codes sich verkürzt.“ Damit entstehe zwar nicht ein komplettes gesundes Protein, aber immer noch ein funktionstüchtiges.

Noch nicht zugelassene Ansätze

Weitere therapeutische, jedoch noch nicht zugelassene Ansätze sind: Eingreifen in den Prozess der Umwandlung des zerfallenden Muskelgewebes in Bindewebe (dazu laufen zwei Studien in den USA und in Europa für gehfähige und nichtgehfähige Patienten), Aufhebung der Blockade eines Wachstumsfaktors für Muskulatur (Myostatin-Blockade) oder Hochregulieren eines alternativen Gens, das ein Dystrophin-ähnliches Protein produziert.

Der „goldene Standard“ der Therapien sei jedoch, zu verhindern, dass das körpereigene Immunsystem die defekten Muskelzellen als erkrankt erkennt und sie zusätzlich bekämpft. „Alle Morbus-Duchenne-Patienten haben einen Entzündungsprozess im Hintergrund mitlaufen, der quasi immunologisch bedingt ist und dazu führt, dass der Zerstörungs- und Abbauprozess der Muskelfasern angeheizt wird“, erklärt Bernert die lang bewährte Cortison-Therapie. Wegen der bekannten Nebenwirkungen werde jedoch nach Alternativen gesucht. „Sie sind am Horizont sichtbar“, informiert der Neuropädiater, große Studien würden laufen, sie seien aber noch nicht abgeschlossen.

Am Anfang die „extrem harte Diagnose und Prognose“

Prof. Dr. Janbernd Kirschner, Neuropädiater, Leiter des sozialpädiatrischen Zentrums am Universitätsklinikum Bonn, betont, dass der fortschreitende Krankheitsverlauf für die Betroffenen und ihren Familien „auch mit einer emotionalen Reise ein Stück weit verbunden ist“. Anfangs hätten die Eltern zwar schon das Gefühl, dass mit ihrem Jungen etwas nicht stimme und gingen zum Kinderarzt. Da es sich um eine seltene Erkrankung handle, die nicht leicht erkennbar sei, würden die Eltern zumeist beruhigt, noch etwas abzuwarten, weil die Entwicklung sehr individuell sei. Die Zeit bis zur Diagnose habe sich zwar verkürzt, wie eine Studie des Universitätsklinikums zeigte, aber es vergehen laut Kirschner „immer noch rund zwei Jahre“ zwischen den ersten Auffälligkeiten bis zur exakten Diagnose Muskeldystrophie Duchenne.

Die Kinder seien trotzdem noch in einem relativ guten motorischen Zustand. „Die Eltern werden dann mit dieser extrem harten Diagnose und Prognose konfrontiert“, schildert Kirschner, und „wir müssen ihnen mitteilen, dass der Junge fortschreitend seine Muskelkraft und im Jugendalter in der Regel zwischen zehn und 14 Jahren seine Gehfähigkeit verlieren wird, das Fortschreiten der Erkrankung dann letztendlich auch die Atemmuskulatur und Herzmuskulatur betrifft und im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter oft tödlich verläuft.“ Das sei natürlich schwer zu akzeptieren, aber „es gibt sehr viel Hoffnung, dass wir es mit den genannten Therapien schaffen, den Prozess der Erkrankung zumindest zu stoppen oder im Idealfall die Muskelkraft sogar zu verbessern“.

Betroffene Kinder leben oft „sehr im Moment“

Was Kirschner immer wieder interessant findet: „Die betroffenen Jungen selber leben oft sehr im Moment.“ Sie sehen, was im Alltag geht und was nicht. „Ich bin immer wieder erstaunt, wie zufrieden und glücklich sie in die Sprechstunde kommen und die Lebensqualität auch sehr gut erleben.“ Das ändere sich zwar dann, wenn sie jugendlicher werden.

Dennoch: Nachhaltig beeindruckt hatte ihn ein Kommentar eines Jugendlichen, als dieser gefragt wurde, was seine Therapiehoffnungen seien: „Naja, wenn man die Krankheit stoppen könnte, wäre das toll, aber ehrlich gesagt, wenn ich zuhause in ein barrierefreies Kino gehen könnte, dann wäre das auch toll, weil ich dann mit meinen gleichaltrigen Freunden dorthin gehen könnte.“ Kirschner wurde dadurch bewusst, dass die Hoffnung auf Therapien zwar wichtig ist. Aber genauso wichtig sei die Inklusion, die Teilhabe im Alltag: „Ich glaube, da ist auch vieles noch zu tun.“

Insgesamt sei diese Krankheit sehr geprägt „vom drohenden Verlust der Fähigkeiten“. Gleichzeitig findet es Kirschner immer beeindruckend, wie positiv Betroffene auch mit der Situation umgehen können und trotzdem im Alltag zufrieden sind, „was man sich manchmal als Nicht-Betroffener gar nicht so richtig vorstellen kann, weil man denkt, es ist alles nur sehr schwer und mit Leid verbunden“.

Erfahrungen eines Mediziners und Vaters eines Jugendlichen mit Morbus Duchenne

Dass die Jugendlichen oft sehr im Moment leben würden, kann PD Dr. Paul Wexberg, Internist, Kardiologe, Klinik Landstraße, Wien, Vater eines Jugendlichen mit Duchenne-Muskeldystrophie, Vizepräsident Österreichische Muskelforschung, bestätigen. Das Schwierige sei jedoch, dass gerade in einer Phase, in der es normal ist, dass sich die Jugendlichen von den Eltern lösen, alleine fortgehen, sich selber die Schulsachen herrichten, die ersten Kontakte zum anderen Geschlecht haben etc. „die Fähigkeit zur Autonomie“ verlorengehe.

Wichtig sei daher, Kontakte zu Gleichaltrigen zu ermöglichen und die (Schul-)Ausbildung zu gewährleisten: barrierefreie räumliche Gegebenheiten, persönliche Assistenz, Transportdienste etc. „Das gibt es ja alles und muss man auch mal dankend erwähnen“, unterstreicht Bernert. Freilich sei dafür aber das „Wissen“ darüber notwendig, auch über Finanzierungsmöglichkeiten – die sich von Bundesland zu Bundesland unterscheiden. Was es noch brauche: „Unterstützung der Unterstützenden, der Freunde, der Familie, sei es eine zeitliche Entlastung, sei es finanzielle Entlastungen, seien es psychologische oder unterstützende Gespräche.“

Ein wesentlicher Punkt aus medizinischer Sicht ist auch der Übergang aus dem pädiatrischen Bereich der Kinderheilkunde, wo alle Disziplinen wie Orthopädie, Kardiologie, Lungenheilkunde in einer Abteilung vereint sind, in die Erwachsenen-Medizin, wo es „strenge Trennungen“ zwischen den Fächern gibt, spricht Wexberg die „berühmte Transition“ an, die in Österreich immer noch auf persönlichen Einzelkontakten bestehte.

Daher brauche es jemanden, „der zeitgerecht und rasch, vorausschauend – noch bevor es wirklich akut wird – diese Dinge koordiniert“. Also eine Art Case Manager, der die sozialen, psychologischen, medizinischen, organisatorischen, finanziellen Aspekte im Auge behält.

Pilotprojekt „Patientenlotse“ in Deutschland in fünf Zentren

Gerade das Thema Transition, aber auch der Umgang im gesamten Gesundheitssektor sei für Betroffene mit Morbus Duchenne aber auch anderen Muskelerkrankungen „eine hohe Anforderung“, erklärt Joachim Sproß, Bundesgeschäftsführer Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V. (DGM), die Initialidee des Pilotprojekts „Patientenlotse“*. Einerseits haben Spezialisten oft lange Wartezeiten, andererseits ist eine Betrachtung der Betroffenen und ihrer Familien von vielen Seiten notwendig. Es sei schwierig für Patienten, in diesem „Dschungel“ der kompletten medizinischen Versorgung zurechtzukommen.

„Daher haben wir gesagt, da brauchen wir einen Lotsen, der auf der einen Seite ein hohes Maß an Administrations- und Koordinationsaufwand der Mediziner abnimmt, damit sie sich mehr den medizinischen Inhalten widmen, aber auch den Patienten mehr Komfort geben können“, berichtet Sproß. Finanziert wird das auf drei Jahre angelegte Pilotprojekt durch eine Privatperson und mittlerweile sechs Pharmaunternehmen (Roche, Alexion, PTC, Novartis, Pfizer und Sarepta) – jedoch ohne inhaltlichen Einfluss. Die DGM stellt fünf (von insgesamt 26) Neuromuskulären Zentren (Jena, Leipzig, Göttingen, Heidelberg und Essen) jeweils eine halbe Personalstelle für einen Patientenlotsen zur Verfügung.

Hauptaufgabe der Lotsen sei sicherlich die Betreuung der Betroffenen in der Koordinierung verschiedener Fächer, erklärt Sproß: Die Patienten sollen z.B. nicht fünfmal anreisen, sondern bei einem Termin alle Fachspezialisten vor Ort haben. Die Transition funktioniere in Deutschland ähnlich wie in Österreich zwar „punktuell hervorragend“, jedoch ebenfalls nicht flächendeckend. „Da wirkt der Patientenlotse auch vermittelnd und kommunikativ“, sagt Sproß. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Koordination der Hilfsmittel bzw. sonstiger Versorgungs- und Unterstützungsmodule.

Der Patientenlotse läuft seit 2020, die Evaluierung wird durch die Universität Freiburg erfolgen. Ein „Riesenvorteil“ sei: Es gebe ähnliche Patientenlotsen auch bei anderen Gruppen, wie etwa für Schlaganfall- oder onkologische Patienten, „unser großes Ziel ist, dass wir darlegen, dass es kein ‚nice-to-have‘ ist, sondern eine notwendige Hilfe und Unterstützungsform“. Man brauche deshalb auch die Partner aus anderen Fächern, um der Politik klarzumachen, dass die Lotsentätigkeit – auch wegen der Wirtschaftlichkeit – eingebaut sein müssen.

„Ermutigend“ auch für Österreich

Auch in Österreich sei das Case Management ein Punkt, der nicht im Gesundheitssystem abgebildet ist, konstatiert Bernert abschließend. „Zu dieser Abbildung müssen wir kommen“, hält er das deutsche Patientenlotsen-Projekt für einen guten Weg und „für uns ermutigend“.

*https://www.dgm.org/angebote-dgm/beratung-unterstuetzung/dgm-patientenlotse

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